麒麟东山大刺塘上采石场“9·9”一般高处坠落
事故调查报告
2025年9月9日10时15分许，麒麟区东山镇辖区内的曲靖市麒麟区东山镇大刺塘上采石场在关闭矿山恢复治理过程中，1名安全员违规驾驶推土机作业时从高处坠落，造成1人死亡，直接经济损失157.1万元。
事故发生后，区委杨书记批示：东山镇务必高度重视，会同有关部门认真做好事故调查、死者善后、家属安抚、舆情引导等工作。全区各级各部门要认真落实省委常委、市委杨书记的批示要求，深刻汲取此次事故教训，扛牢压实安全生产责任，举一反三深入排查整治各领域安全隐患，落实落细防范化解风险各项措施，切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。
为认真贯彻落实区委杨庆东书记的批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经曲靖市麒麟区人民政府批准，成立由区自然资源局、区应急管理局牵头，市公安局麒麟分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、东山镇人民政府等部门有关人员组成的麒麟东山云南奥驰矿山能源有限公司“9·9”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问谈话、综合分析，查清了事故经过、发生原因等情况，查明了有关生产经营单位相关情况和责任。同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，麒麟东山大刺塘上采石场“9·9”事故是一起因安全员安全意识淡薄，不具备推土机操作技能，未佩戴安全帽，违规驾驶推土机作业，操作失误，连同推土机一起从高处坠落，导致1人死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.曲靖市麒麟区东山镇大刺塘上采石场（以下简称大刺塘上采石场）。经营者：张*捌，名称：曲靖市麒麟区东山镇大刺塘上采石场，类型：个体工商户，经营场所：麒麟区东山镇拖古村委会，组成形式：个人经营，注册日期：2010年9月9日，经营范围：石灰岩露天开采。统一社会信用代码：92530****A6KFQF047。
该采石场采矿许可证有效期自2017年11月20日至2024年11月20日，生产规模为10万吨/年，采矿许可证到期后于2025年4月9日注销；安全生产许可证有效期自2021年2月15日至2024年2月14日。
2.滇黔石业（云南）有限责任公司（以下简称滇黔石业）。法定代表人：毛*龙，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：叁仟万元整，成立日期：2019年11月21日，统一社会信用代码：9153****MA6P6N6550，住所：云南省曲靖市麒麟区东山镇拖古村委会脖子山，经营范围：非煤矿山矿产资源开采；建设工程施工；建设工程施工。（依法须经批准的一般项目：建筑用石加工；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；建筑材料销售；土石方工程施工；建筑工程机械与设备租赁）。
3.大刺塘上采石场与滇黔石业协议签订情况。2021年11月25日，大刺塘上采石场（甲方）法定代表人张*捌，与滇黔石业（乙方）法定代表人毛*龙签订《矿山开采合作协议》，甲方提供大刺塘上采石场全部矿产资源和资产设备以及可以合法正常开采的一切证件和相关文件手续资料给乙方；乙方提供资金和矿山开采机械设备及人工等，对大刺塘上采石场所有矿产资源开采、加工、销售。所得利润甲方占税后净利润的5%，乙方占税后净利润的95%。甲方完全退出矿山开采的管理。
4.云南奥驰矿山能源有限公司（以下简称奥驰公司）。法定代表人：毛*豪，类型：有限责任公司，注册资本：伍佰万元整，成立日期：2022年8月29日，统一社会信用代码：915*****MABXLG3X4R，住所：云南省曲靖市麒麟区东山镇拖古村委会脖子山，经营范围：非煤矿山矿产资源开采；煤炭开采；矿产资源勘查；金属与非金属矿产资源地质勘探；安全评价业务；建筑劳务分包。（依法须经批准的一般项目：矿物洗选加工；煤炭洗选；选矿；矿产资源储量评估服务；矿产资源储量估算和报告编制服务；土石方工程施工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；矿业权评估服务；采矿行业高效节能技术研发；机械设备租赁；建筑用石加工；建筑砌块制造；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售；金属矿石销售；矿山机械销售；矿山机械制造；土壤及场地修复装备销售；劳务服务）。
该公司由毛*豪、张*权各占50%股份，主营业务为大刺塘上采石场矿产资源的开采、加工及恢复治理。张*权主要负责公司财务工作，毛*豪很少参与公司管理，公司实际运营及管理由总经理毛*龙（滇黔石业法定代表人、董事长，毛*豪父亲）负责。
5.滇黔石业与奥驰公司合同、协议签订情况。2023年11月21日，滇黔石业（甲方）法人毛*龙与奥驰公司（乙方）委托代理人张*权签订《矿山开采、加工承包合同》，甲方将其位于曲靖市麒麟区东山镇拖古村民委员会脖子山生产线（石灰岩矿生产与加工）交由乙方承包生产，加工成品砂石料交付给甲方，甲方于每月按产量结算承包费用。承包内容包括剥离盖山土及植被、钻孔爆破、二次破碎，场区内毛料铲装、运输、成品料加工堆放及装车、厂区内因满库发生移库的倒短运费、矿区运输公路的维护、可移动设备的添置购买、工人工资、油料、炸材、机械及设备使用、维修、保养、安全、工人的招聘与管理、劳保费用、保险费、接待费，生活费（属于公司销售人员的，由销售人员补生活费）以及对防排水、安全设施、环境保护、运矿公路、倒土（废料）公路养护等辅助工程，相应的费用由乙方承担。承包期限以采矿许可证服务年限为准。合同明确：甲方有权监督乙方安全生产，有权监督乙方对甲方机器设备的管理维护，有权提出合理的整改意见。承包期内的所有生产安全责任由乙方全权负责，因安全责任产生的相应法律责任由乙方承担；石场负责生产开采的工作人员，除甲方指派的以外，由乙方负责聘用管理，乙方所有人员的劳动保护、工伤、福利、劳保统筹、失业保险社保、退休、意外伤害保险等各种费用均由乙方负担，并负责购买第三方责任险，自有员工及甲方工机具相关的一切保险。
滇黔石业未与奥驰公司就曲靖市麒麟区东山镇拖古村民委员会脖子山生产线（石灰岩矿生产与加工）承包业务签订过专门的安全管理协议。
6.大刺塘上采石场与奥驰公司协议签订情况。2024年8月1日，大刺塘上采石场（甲方）法人张*捌，与奥驰公司（乙方）法人毛*豪签订《麒麟区大刺塘上采石场矿山恢复治理委托施工协议》，甲方委托乙方对麒麟区东山镇大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目进行施工，乙方按甲方要求完成施工，确保工程质量合格、按期交付验收；乙方在矿山恢复治理实施过程中额外收益归乙方所有。
大刺塘上采石场按要求委托第三方机构编制了《曲靖市麒麟区东山镇大刺塘上采石场关闭矿山地质环境保护与土地复垦工程规划设计方案》，并于2024年8月24日经专家评审通过；委托云南联创环境工程有限公司编制完成了《曲靖市麒麟区东山镇大刺塘上采石场关闭矿山地质环境恢复与土地复垦工程环境风险评估报告》，并于2024年11月29日邀请相关专家对报告进行了评审。按照矿山生态修复“谁开发谁保护、谁破坏谁治理、谁投资谁受益”的原则，大刺塘上采石场履行恢复治理责任，但因大刺塘上采石场将开采、加工及销售业务承包给滇黔石业，故大刺塘上采石场关停后的土地恢复治理工作实际由滇黔石业负责。
滇黔石业未与奥驰公司就麒麟区东山镇大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目签订过专门的安全管理协议。
7.曲靖一和新材料工贸有限公司（以下简称一和公司）。法定代表人：张*勇，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹仟万元整，成立日期：2016年5月4日，统一社会信用代码：91530*****6K5WX78W，住所：云南省曲靖市麒麟区越州镇向桂大村（曲靖众一精细化工股份有限公司）厂区用房3幢第1层，经营范围：许可项目：危险化学品经营；劳务派遣服务；危险废物经营。该公司持有劳务派遣经营许可证，有效期限：2022年10月20日至2025年10月19日。
8.一和公司与奥驰公司协议签订情况。2024年4月1日，一和公司（甲方）与奥驰公司（乙方）签订《劳务派遣协议》，劳务派遣期限为一年，自2024年4月1日至2025年3月31日。协议到期后双方又续签，期限为两年，自2025年4月1日至2027年3月31日。协议约定：甲方为乙方提供符合乙方用人需求的相关劳务派遣人员和劳务派遣服务。甲方派遣到乙方工作的人员，由甲方与被劳务派遣的人员签订劳动合同，发放工资，并办理社保等其他相关事宜。派遣人员的工资、社保相关费用由甲方核定报至乙方，乙方按本合同约定定期按时支付甲方。若发生工伤事故的，由派遣员工所在用人单位（乙方）立即将受伤员工送医，并告知甲方，由甲方按相关保险条例妥善处理，负责办理工伤保险理赔事宜。若工伤赔偿涉及用人单位承担的部分及超出工伤保险待遇的部分由乙方协调处理。若由甲方原因导致该员工未参加工伤保险或延迟参加工伤保险，并且该人员发生工伤事故的，所产生的费用由甲方负责承担；若乙方擅自使用未参加工伤保险的人员发生工伤事故的，所产生的费用由乙方负责承担。甲方负责督促劳务派遣人员服从乙方的工作岗位安排，委派专人负责协助乙方对劳务派遣人员的日常管理、岗位调动、劳务考核，督促劳务派遣人员遵守乙方制订的安全生产、劳动纪律、工作流程、岗位责任制等乙方各项管理规章制度，完成乙方安排的工作任务。甲方负责定期对劳务派遣人员进行有效的劳务跟踪和劳务管理；甲方应协助乙方教育劳务派遣人员遵守国家法律法规，有义务协助乙方做好劳务派遣人员的思想工作。甲方在派遣人员前，应向劳务派遣人员介绍乙方工作任务、要求、制度、劳务工资报酬等情况。甲乙双方共同负责教育劳务派遣人员，按照本协议和劳动合同的约定，双方全面履行各自的义务。
9.一和公司与王*（本次事故死者）劳动合同签订情况。2025年2月13日，一和公司（甲方）与王*（乙方）签订《云南省劳动合同书》，合同期限自2025年2月14日至2027年2月13日。合同明确：乙方应在本岗位的职责范围内，服从甲方的工作安排，认真履行工作职责。甲方应依法为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品，对从事有职业危害作业的，按国家规定进行定期健康检查；甲方对乙方进行安全教育，为乙方提供本职工作所必需的职业技能培训。
10.涉事推土机及相关情况。该推土机型号：DS16，出厂编号：DS16AA129900，出厂日期：201304，生产厂家：中华人民共和国山推工程机械股份有限公司。该设备2024年9月30日，由盘州市华盛源工程机械经营部以12.4万元转让给云南奥驰矿山能源有限公司，现产权为云南奥驰矿山能源有限公司。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.滇黔石业。公司取得《中华人民共和国采矿许可证》，有效期：2022年5月25日至2032年5月25日，取得《安全生产许可证》，有效期：2025年7月12日至2027年7月11日；公司法定代表人毛*龙于2025年6月参加安全生产教育培训，但未取得考核合格证书，于2025年10月培训合格，取得国家矿山安全监察局云南局安全技术中心颁发的矿山企业主要负责人安全教育培训合格证书；公司设置了安全生产管理机构，并配备专职安全生产管理人员，安全生产管理人员取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》，有效期：2025年6月20日至2028年6月19日；该公司开展了安全生产教育和培训并有相关记录；开展了安全风险和隐患排查；未与奥驰公司签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全管理措施。
2.奥驰公司。公司取得《建筑业企业资质证书》，有效期至2029年2月22日；法定代表人毛*豪取得《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》，有效期：2024年10月24日至2026年5月16日；公司未设置安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员，安全生产管理人员取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》，有效期：2025年6月20日至2028年6月19日；该公司安全生产管理工作完全依托滇黔石业代为管理；制定了《推土机操作规程》，但操作规程要素不全，缺少适用范围、操作前准备、标准操作步骤、风险与应急处置、附则说明等要素，缺乏实用性和指导性；签订了安全生产责任书，但未全覆盖，安全生产责任书未清晰划分岗位安全生产责任，缺乏责任期限、考核与奖惩等要素，岗位职责项未详细列明该岗位在安全生产方面的具体职责；未根据本公司安全生产状况、岗位特点、人员结构等因素，有针对性地组织制定并实施本公司安全生产规章制度、年度安全生产教育和培训计划、生产安全事故应急救援预案等；安全管理制度落实不到位，公司主要负责人、安全管理人员、从业人员对企业工程机械车辆钥匙管理规定不清楚；未与滇黔石业就大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。
3.一和公司。无劳务派遣人员安全教育培训制度及劳务派遣人员安全教育培训相关记录。
（三）事故发生经过
2025年9月9日上午7时30分许，奥驰公司大刺塘上采石场矿山修复负责人王*友组织召开工作早会，并对当天工作作安排，安排推土机驾驶员焦*雄负责在大刺塘上采石场的采空区驾驶推土机将运抵的废土填埋至矿山采空区。9时30分许，正在作业的推土机驾驶员焦*雄接到周文斌电话，要求其前往搅拌站进行上料作业，焦*雄将推土机停放在大刺塘上采石场矿山修复工作平台，未取出推土机钥匙便离开。10时17分许，矿山修复现场安全员王*驾驶一辆白色面包车到达大刺塘上采石场矿山修复工作平台，王*从白色面包车下来，来到推土机旁，发现推土机驾驶室内无人，未佩戴安全帽，便爬上推土机进入驾驶室。10时20分许，王*违规擅自驾驶推土机作业，将工作平台边缘堆积的废土推下工作平台。10时50分许，王*驾驶的推土机从工作平台边坡冲下，翻滚至落差约10米的下方空地。12时06分，王*友、张*兵驾驶一辆皮卡车到大刺塘上采石场寻找白色面包车内的大锤，发现面包车内无人，听到工作平台下方有机器声响，随即往工作平台边缘查看，发现推土机在工作平台下方空地，张*兵立即绕行至工作平台下方空地，看到王*躺在推土机驾驶室内，面部朝上，双腿伸出驾驶室。张*兵呼喊王*，无回应，张*兵随即让王*友打电话求救。随后王*友也来到推土机旁，看到王*头部有伤口、面色发白。12时07分，王*友电话向奥驰公司安全管理员查*兴报告情况。查*兴、王*友分别于12时08分、12时11分电话向滇黔石业法定代表人毛*龙报告情况。查*兴于12时26分拨打120急救电话，12时36分拨打119救援电话，之后又打电话向东山镇行政执法队和区应急管理局报告情况；12时55分许，毛*龙、查*兴赶到现场；12时56分，东山镇消防站与越州镇卫生院急救人员到达现场，毛*龙、查*兴和消防人员用担架将王*从推土机上搬运至地面，随后120医护人员现场开展急救，13时11分，120医护人员检查确认王*已无生命体征。13时07分，查*兴拨打110报警电话，13时31分，东山镇派出所民警到达现场进行警戒勘查，13时50分东山镇派出所民警勘查结束离开现场。15时40分，殡仪馆车辆到达现场，15时57分，张*兵、李*、熊*权、吴*4人随殡仪馆车辆将王*遗体运送至曲靖殡仪馆。
（四）事故现场情况
事故发生地点位于麒麟区东山镇大刺塘上采石场矿山修复工作平台。事故现场相关照片如下：
图1 矿山修复工作平面俯视图
图2 事故现场图
图3 事故现场示意图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失157.1万元。
（六）其他情况
事发当天，曲靖市为小雨天气，最高气温26℃，最低气温18℃，北风1—3级，无明显天气系统影响。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
2025年9月9日12时06分，王*友和张*兵到达大刺塘上采石场，发现王*驾驶的推土机滚落至工作平台下方空地，12时07分，王*友电话向奥驰公司安全管理员查*兴报告；12时08分，查*兴电话向滇黔石业法定代表人毛*龙报告了情况；12时26分，查*兴拨打了120急救电话，12时36分拨打119救援电话，之后又电话向东山镇行政执法队和区应急管理局汇报了情况；13时07分，查*兴拨打110报警电话，110指挥中心接到报警信息后，于13时10分将信息转警至东山派出所前往处置；13时08分，东山镇人民政府向区委办报告了事故情况；13时40分，区应急管理局应急指挥中心接到区委办事故核实要求，13时44分通过电话向东山镇综合行政执法队核实情况，经核实，14时00分将事故情况电话向市应急管理局应急指挥中心报告；14时24分，区应急管理局通过全国生产安全事故直报信息系统上报事故信息；14时29分，区应急管理局将事故情况书面报告了区委、区政府和市应急管理局。
（二）事故现场应急处置情况
王*友、张*兵到达大刺塘上采石场，发现推土机坠落在工作平台下方空地，王*友、张*兵前往推土机坠落处查看情况，发现王*受伤。12时07分王*友电话向查*兴报告情况；12时08分，查*兴电话向毛*龙报告了事故情况；12时26分，查*兴电话拨打120请求救治，12时36分，查*兴拨打119电话请求救援；12时56分，东山镇消防站与越州镇120急救中心到达现场，消防员将王*抬下推土机，120医护人员现场检查急救，13时11分，确认王*无生命体征；13时31分，东山镇消防站救援结束离开现场。13时31分，东山镇派出所民警到达现场，对现场进场警戒、勘验，初步认定该事件属于生产安全事故。14时08分，奥驰公司工作人员何*娟拨打曲靖市麒麟区殡仪馆电话，15时40分殡仪馆车辆到达现场，15时57分，殡仪馆车辆将王*遗体运至殡仪馆。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，麒麟区委、区政府高度重视，立即组织相关部门开展善后处置工作。2025年9月9日死者家属赶到事故发生地，9月11日在东山镇党群服务中心达成调解协议，并签订《一次性工亡赔偿和解协议》，善后处置工作结束。
（四）事故应急处置评估
经事故调查组评估，该起事故发生后，信息报告及时，信息沟通准确，事故发生单位先期处置妥当，公安、应急、医疗、属地等部门行动迅速、分工协作，应急救援处置适当，家属安抚、调解、协商等善后工作依法有序开展，未发生舆论舆情和影响社会稳定的因素。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
奥驰公司矿山修复现场安全员王*安全意识淡薄，身为安全员，却忽视安全，不具备推土机驾驶技能和资质，未佩戴安全帽，擅自驾驶推土机违规作业，操作失误，致使推土机从工作平台边缘冲出，翻滚至工作平台下方落差约10米的空地上，翻滚过程中王*头部受到撞击，呼吸循环系统衰竭死亡。
（二）间接原因分析
1.生产经营单位主体责任落实不到位。滇黔石业在大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目中，未与奥驰公司签订安全管理协议，未明确各自的安全生产管理职责。奥驰公司安全管理规章制度不完善，工程机械车辆钥匙管理混乱，钥匙未按要求由现场安全管理人员统一保管，长期由驾驶员自行保管；公司《推土机操作规程》要素不全，缺少适用范围、操作前准备、标准操作步骤、风险与应急处置、附则说明等要素，缺乏实用性和指导性；全员安全生产责任制落实走形式，安全生产责任书未清晰划分岗位安全生产责任，缺少责任期限、考核与奖惩等要素；岗位职责未详细列明该岗位在安全生产方面的具体职责，如推土机操作员焦*雄安全生产责任书的岗位职责为单位《推土机操作规程》的全部内容；安全生产教育培训缺乏针对性，年度安全生产教育培训计划未根据公司自身安全生产状况、岗位特点、人员结构等因素针对性制定；未与滇黔石业就大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。一和公司作为王*的劳务派遣单位，未对王*进行必要的安全生产教育和培训，确保其具备从事相关工作的资质和能力。
2.生产经营单位主要负责人履责不到位。毛*龙作为滇黔石业法定代表人、主要负责人，同时兼任奥驰公司总经理，对滇黔石业和奥驰公司两家公司均承担安全生产第一责任人责任，对两家公司的安全生产工作全面负责。未严格履行企业主要负责人安全生产管理职责，未认真组织落实全员安全生产责任制；安全教育培训无针对性；未定期督促、检查两家公司安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织双方签订安全生产管理协议，明确滇黔石业与奥驰公司各自的安全生产管理职责。毛*豪作为奥驰公司法定代表人，未认真履行安全生产法定职责，对奥驰公司安全管理工作缺位，安全管理工作全面依托滇黔石业开展。
3.安全生产管理人员履职不到位。王*友作为奥驰公司矿山修复负责人，具体负责矿山修复现场工作，未检查矿山修复施工现场的安全生产现状，未认真组织排查施工现场安全风险隐患，对现场作业人员违规行为失管失察。查*兴作为滇黔石业安全办公室主任、专职安全管理员，奥驰公司安全办主任、安全管理员，未认真履行安全管理职责，未认真组织开展安全风险隐患排查整治，对焦*雄违规保管钥匙的行为，安全员王*违规驾驶推土机作业失管失察。王*作为奥驰公司大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目安全员，未按公司规定将工程机械车辆钥匙进行统一管理，未及时发现并制止工程车辆驾驶员临时离开车辆不拔钥匙的违章行为。
4.从业人员安全意识淡薄。王*身为安全员，却忽视安全，在明知自己不具备推土机驾驶资质情况下，未佩戴安全帽，擅自驾驶推土机违规作业；焦*雄作为奥驰公司推土机操作员，停车未及时拔下推土机钥匙，安全意识淡薄，违反奥驰公司《推土机操作规程》等相关规定。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
王*，男，1**0年12月3日出生，身份证号：530202******038850，住址：贵州省盘县***下保田村四组，一和公司从业人员，被劳务派遣至奥驰公司工作，系大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目现场管理人员。其明知自己不具备推土机驾驶资质情况下，违反《推土机操作规程》，未佩戴劳动防护用品，擅自驾驶推土机作业；未按公司规定对工程机械车辆钥匙进行管理，未及时发现并制止工程车辆驾驶员临时离开车辆不拔钥匙的违规行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[]、第五十七条[]、第一百零七条[]之规定。鉴于当事人已在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）毛*龙，男，中共党员，滇黔石业法定代表人、主要负责人，同时兼任奥驰公司总经理，对滇黔石业和奥驰公司两家公司均承担安全生产第一责任人责任，对两家公司的安全生产工作全面负责。未严格履行企业主要负责人安全生产管理职责，未认真组织落实全员安全生产责任制；未定期督促、检查两家公司安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织双方签订安全生产管理协议，明确滇黔石业与奥驰公司各自的安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、第（五）项[]、第四十九条第二款[]之规定。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]、第一百零三条第二款[]之规定实施行政处罚。
（2）毛*豪，男，群众，奥驰公司法定代表人，未认真履行安全生产法定职责，对奥驰公司安全管理工作缺位，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未与滇黔石业就大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。对事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、第（三）、第（五）项[]、第四十九条第二款之规定。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定实施行政处罚。
（3）王*友，男，群众，奥驰公司矿山修复负责人，具体负责矿山修复现场工作。未检查矿山修复施工现场的安全生产现状，未认真组织排查施工现场安全风险隐患，对现场作业人员违规行为失管失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）、第（六）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定实施行政处罚。
（4）查*兴，男，群众，滇黔石业安全办公室主任、专职安全管理员，奥驰公司安全办主任、安全管理员，未认真履行安全管理职责，未认真组织开展安全风险隐患排查整治，对焦*雄违规保管钥匙的行为，安全员王*违规驾驶推土机作业失管失察。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
（5）焦*雄，男，群众，奥驰公司推土机操作员，停车后未及时拔下推土机钥匙，违反奥驰公司《推土机操作规程》等相关规定。建议由奥驰公司按照本公司管理规章制度进行处理，处理结果在公司公布后7日内报麒麟区应急管理局、麒麟区自然资源局、麒麟区东山镇人民政府备案。
2.对事故有关责任单位的行政处罚建议
（1）奥驰公司。未认真履行安全生产主体责任，对事故发生承担主体责任。未根据本公司安全生产状况、岗位特点、人员结构等因素，有针对性地组织制定并实施本公司安全生产规章制度、年度安全生产教育和培训计划、生产安全事故应急救援预案；作为王*的实际用工单位，对安全生产负有直接管理责任，未教育和督促王*严格执行本公司安全生产规章制度和安全操作规程；公司主要负责人、安全管理人员、从业人员对企业工程机械车辆钥匙管理规定不清楚，工程机械车辆钥匙长期由操作人员自行管理；未与滇黔石业就大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责。对事故发生负主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、第四款[]、第四十四条第一款[]、第四十九条第二款之规定。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]之规定实施行政处罚。
（2）滇黔石业。履行安全生产主体责任不到位，在大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目中，未与奥驰公司签订安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全管理措施。对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定实施行政处罚。
（3）一和公司。作为王*的劳务派遣派出单位，未按照相关法律法规要求对王*进行必要的安全生产教育和培训，确保其具备从事相关工作的资质和能力。对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一、第二款[]之规定。建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（三）项[]之规定实施行政处罚。
五、事故主要教训
（一）企业主体责任“悬空”。一是奥驰公司未履行独立法人的安全管理职责，作为独立生产经营单位，未制定符合自身实际的安全生产教育培训计划，依赖滇黔石业的计划“被动执行”，导致培训内容与自身岗位风险（如推土机作业的专项安全要求）脱节。二是现场安全监管失效。公司现场管理人员王*在明知自己不具备推土机驾驶资质情况下，擅自驾驶推土机作业，反映出奥驰公司对作业现场的安全巡查、设备使用管控不足（如推土机未落实“专人操作、上锁管理”等措施），未能及时制止违规行为。三是安全管理制度执行不力，对违规行为缺乏有效监督和制止。在王*无证驾驶推土机的过程中，奥驰公司的安全管理体系未能及时发现和制止这一违规行为，反映出公司安全监督机制存在漏洞，没有对作业现场进行有效的巡查和监管，导致违规行为得不到及时纠正。四是安全意识与能力“双不足”，安全员未履行岗位职责，违规操作成直接诱因。王*“知法违法”，安全职责与行为严重背离。王*作为专职安全员，本应是现场安全的监督者，却明知自己无推土机驾驶资质仍违规操作推土机作业，导致事故发生。
（二）劳务派遣管理“失控”。一和公司未履行源头安全责任，用工单位与派遣单位责任割裂，未落实“派遣人员安全教育培训”的法定前置职责。未对王*进行“必要的安全生产教育和培训”，违反《中华人民共和国安全生产法》和《劳务派遣协议》“劳务派遣单位需对被派遣劳动者进行必要的安全培训”的规定。
（三）安全责任不明确，安全管理缺位。《中华人民共和国安全生产法》第四十五条明确规定，两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。安全管理协议是明确双方安全责任的重要依据，未签订协议，滇黔石业和奥驰公司在安全管理上的职责模糊不清。
六、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实压实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）深刻汲取事故教训，抓牢压实安全生产各项工作任务。全区各级各部门要深刻汲取事故教训，认真学习习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，精准把握当前安全生产面临的形势任务，树牢底线思维、极限思维，严格按照“突出重点、全面起底、守牢底线、治根治本”和“指挥有方、调度有力、穿透到底、形成闭环”的要求，以严肃认真的工作态度和实实在在的行动力，坚决抓好安全生产各项工作。
（二）强化责任落实，压实属地安全生产责任。全区各级各部门要严格落实《曲靖市麒麟区党政领导干部安全生产责任制实施细则》，守牢安全稳定底线，进一步推进安全稳定风险隐患大排查大整治大排除行动，在压实责任上下功夫，真正把安全防范各项工作任务落实下去。东山镇要进一步压实属地党委、政府安全生产监管责任，自然资源、应急管理等行业部门要紧盯重大事故隐患动态清零要求，督促企业认真学习重大事故隐患判定标准，认真组织开展风险隐患排查整治，切实落实安全生产企业主体责任。
（三）健全安全管理体系，强化生产经营单位主体责任落实。一是规范承包作业安全管理。滇黔石业要与奥驰公司签订大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目安全管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，将奥驰公司采空区矿山恢复治理工作纳入公司统一安全管理；要定期对奥驰公司的安全管理情况进行检查，对发现的问题下达整改通知书，跟踪整改到位，拒不整改的应终止合作。二是压实全员安全生产责任制。滇黔石业、奥驰公司须严格落实《中华人民共和国安全生产法》第二十一条等规定，修订完善全员安全生产责任制，明确从主要负责人到一线作业人员的安全职责，特别是针对大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目，要细化责任清单，签订安全责任书，确保责任到岗、到人。三是完善双重预防工作机制。滇黔石业、奥驰公司须立即组织开展安全风险全面辨识，重点针对大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理项目人的不安全行为、物的不安全状态、环境和管理缺陷方面查找风险隐患，划分风险等级，制定管控措施，建立隐患排查治理闭环管理机制。
（四）规范现场作业管理，杜绝违规操作。一是规范工程机械车辆使用管理机制。明确作业人员资质、工程机械车辆钥匙管理、操作人员条件等具体要求，并严格落实，严防不具备资质、条件的人员违规驾驶工程机械车辆。二是强化劳动防护用品管理。滇黔石业、奥驰公司须为从业人员配备符合要求的劳动防护用品，并督促从业人员正确佩戴。三是完善作业现场安全防护。奥驰公司须在大刺塘上采石场采空区矿山恢复治理作业现场设置相关安全防护措施及警示标志，加强技防、工程防等防止人员、机械设备坠落的防范措施；视频监控室需安排专人远程值守，发现违规行为立即喊话制止。
（五）建立完善企业内部奖惩机制，推动隐患排查治理。滇黔石业、奥驰公司要建立完善企业内部奖惩机制，进一步推动隐患排查治理。一是要按照公司相关规章制度要求，对在本次事故中负有责任的其他相关人员进行内部处罚，并在公司内部进行公示，处理结果于公示后7日内报麒麟区应急管理局、麒麟区自然资源局、麒麟区东山镇人民政府备案。二是要建立完善公司内部奖惩机制，鼓励从业人员主动发现、报告问题隐患，并按照制度、规定对主动发现、报告问题隐患的从业人员进行奖励，进一步推动隐患排查治理，确保安全生产。
（六）加强安全教育培训，提升安全意识和技能。一是针对性开展安全教育培训。奥驰公司要明确公司主要负责人安全履职要求，要针对本公司实际自主制定安全教育培训计划并组织实施；一和公司要进一步加强公司安全管理工作，将被派遣劳动者纳入本单位的安全生产统一管理，对劳务派遣人员进行必要的和有针对性的安全生产教育和培训，确保其具备从事相关工作的资质和能力，并如实记录教育培训情况。二是专项培训。要对推土机、装载机作业安全操作规程、劳动防护用品使用规范等内容进行专项培训并闭卷考试，不合格者不得上岗作业。三是强化应急处置能力培训。滇黔石业、奥驰公司要制定安全生产事故应急处置预案，每季度组织一次实战演练，提升从业人员在紧急情况下的自救互救能力和应急响应速度。
