麒麟越州云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司“10·21”一般触电事故调查报告
2025年10月21日10时10分许，麒麟区越州镇辖区云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司发电厂在检修过程中，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失144.2万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，曲靖市麒麟区人民政府成立了由区应急管理局主要领导任组长，市公安局麒麟分局、云南麒麟产业园区管委会、区人力资源和社会保障局、区总工会、区工业信息化和科技局、区应急管理局、越州镇人民政府等部门有关人员组成的麒麟越州云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司“10·21”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区人民检察院派人参加，开展事故调查有关工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问谈话、综合分析，查清了事故发生经过、原因等情况，查明了有关生产经营单位相关情况和责任。同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，麒麟越州云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司“10·21”事故是一起因配电室门未上锁，1#进线柜闭锁装置失效；运行区域与停运区域界限不清，缺乏有效隔离和醒目的安全警示标识；作业人员在未采取停电、验电、挂接地线等安全措施，且未佩戴绝缘手套等个人防护用品的情况下，擅自打开运行中的6kV配电柜，直接进行电缆剪切作业，导致触电，致1人死亡的一般生产安全责任事故。事故发生后，云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。
云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司（以下简称越钢钢铁有限公司）。法定代表人：夏*仁；成立日期：2013年8月19日；统一社会信用代码：91530*****043094X4；类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；注册地址：云南省曲靖市麒麟区越州镇工业园区。营业期限：2013年8月19日至2043年8月18日。经营范围：钢铁冶炼生产加工，生铁、钢坯、带钢、高频焊管的生产及销售；铁矿石开采，经营各种铁矿石原料和企业生产所需的废钢及原辅材料，销售高炉水渣、钢渣等；技术咨询服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
该公司下辖5个厂（烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、发电厂），一个分公司（凯士达运输有限公司）。现有150万吨／年烧结生产线1条；450m³高炉1座，600m³高炉1座；150万吨／年普通碳素钢生产线1条；80万吨／年热轧窄带生产线1条；煤气余热发电装机容量10.5MW；配套物流运输、产品供销和管理部门。
自2022年10月起，该公司一直处于长期停产状态，根据国家产业政策及省市相关文件规定要求，公司决定对现有生产装置为216㎡烧结机1台、600m³高炉1座、450m³高炉1座、80t转炉1座、6机6流连铸机1套、3MW煤气发电机组1套、1.5MW煤气发电机组2套等进行淘汰拆除，拆除工作由外请施工队（云南省玉溪市江川区东鑫废旧物资回收有限公司）完成。计划在2025年3月1日对炼铁板块开工拆除；2025年3月底前对炼钢板块断水、断电、断气，2025年4月初对炼钢板块开工拆除。到2025年6月底完成主体装备600m³高炉1座、450m³高炉1座、80t转炉1座的拆除，2025年12月31日前完成其余配套系统的拆除。按照相关规定要求，该公司分别于2025年2月25日、2月28日向区工业信息化和科技局、区应急管理局进行了书面报告。根据《钢铁转型升级置换现有固定资产处置及保留范围界定书》，发生触电事故的3MW发电机组配电室处于拆除区域内，但根据公司下一步规划，3MW发电机组配电室进行保留，不在拆除范围内。
越钢钢铁有限公司。该公司现有在职职工1835人，其中发电厂在职职工33人。公司设置了安全监督管理部，配置专职安全生产管理人员，负责公司安全生产统一管理。公司发电厂下设3个职能科室（办公室、设备技术科、生产安全环保科）和2个生产车间（发电车间、电修车间），生产安全环保科具体负责发电厂安全生产管理工作。公司法定代表人、总经理夏*仁、安全监督管理部部长资*兵、发电厂生产安全环保科科长高*邦均取得企业主要负责人和安全生产管理人员安全考核合格证书，但公司法定代表人、总经理夏*仁及发电厂生产安全环保科科长高*邦安全考核合格证书已过期，未按时完成安全资格证书复审。公司制定了《云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司章程》《安全生产管理制度汇编》《安全生产目标责任书》《生产安全事故综合应急预案》等规章制度，但未及时与新调整的从业人员签订安全生产责任书；公司发电厂相应制定了安全生产责任制，明确了各岗位职责，制定了管理制度及操作规程，与外请施工队（云南省玉溪市江川区东鑫废旧物资回收有限公司）签订了《拆除作业安全环保协议书》，明确了拆除及保留范围，但未针对拆除及保留区域存在的交叉风险制定科学合理的安全管理方案和有效的管控措施。公司开展了风险分级分类管理及隐患排查治理工作，但隐患排查工作停留在表面，不深入、不彻底；开展了安全生产教育培训工作，但成效不明显。
2025年10月21日上午8时许，越钢钢铁有限公司发电厂维修班班长郭*军，维修人员寇*华、毛*田先后到达班组办公室，随后分别对全厂设备设施进行巡视，约9时10分，3人回到维修班办公室。9时30分许，公司发电车间备用空压机接线需用电缆，维修班班长郭*军（非高压或低压电工）组织维修人员寇*华、毛*田一行三人前往发电厂3MW机组附近寻找闲置电缆线。上午10时许，三人来到3MW机组区域，解开铁丝捆绑的机组小铁门进入到配电室外，推开未上锁的配电室门，进入配电室里寻找电缆。
进入配电室后，寇*华发现配电室左侧工具柜上放着几块标示牌，便拿起标示牌送至维修班办公室，打算用在现有生产装置上。郭*军、毛*田2人掀开电缆沟盖板，拉出一根电缆线，随后将清理出来的电缆卷成一圈放在电缆沟内，发现电缆另外一端在6011配电柜里1#进线柜内，便来到配电柜前面，撤除柜前绝缘胶垫，发现柜门打不开，随后郭*军站在1#柜侧面，利用自带工具（一把剥线钳），左右扭动1#柜上的闭锁装置，扭动几下后，配电柜门被打开。10时10分许，配电柜门打开，郭*军在未验明高压配电柜是否运行、电缆是否带电等状态，佩戴普通电焊手套，在毛*田使用手电筒照明协助下，蹲下身子使用剥线钳剪切电缆，在剪电缆线过程中郭*军触碰到6KV电缆端子，毛*田听见“砰”的一声，郭*军瞬间被电击，身体被击退一步，靠在毛*田身上，对毛*田说道：“怎么还有电？”毛*田回复：“你都不知道我怎么会知道。”话音刚落郭*军就蹲下，顺势扑在地上，面部朝地，嘴里发出轻微的“哼”声。毛*田拍了郭*军几下发现伤势严重，便立即跑出去喊寇*华，寇*华听到喊声后，立即赶往事发点，得知郭*军被电击，便立即打电话分别向发电厂安全科长高*邦、发电厂设备副厂长付*葵报告，10时14分高*邦打电话向发电厂厂长阮*东报告。约两三分钟后，高*邦、阮*东、付*葵先后到达现场，高*邦、付*葵采取急救措施，就地对郭*军进行心肺复苏急救。10时17分，阮*东联系越钢医院人员增派救护车，同时电话向越钢钢铁有限公司安全部部长资*兵报告。10时22分，几人合力将郭*军转移至毛*田车上拉至越钢医院抢救，到达越钢医院后，医护人员立即对郭*军进行抢救。11时20分，郭*军被越钢医院救护车护送转至曲靖市第一人民医院进行抢救。12时40分左右，因抢救无效，医院宣告郭*军死亡。
1.发电厂生产情况：越钢集团因产业转型升级，对炼铁、炼钢及配套的部分设施厂房进行拆除，包含发电厂3MW机组，但保留7.5MW机组。2025年8月，越钢钢铁有限公司上报相关部门，申请对7.5MW发电机组复工复产，于2025年9月1日复产。截至10月21日，3MW发电机组主体设备已拆除，配电柜仍在使用，相关联的6kV配电室通过进线间隔对下设的选厂供电，该6kV配电柜实际为在运设备，非退运设备，现场无明显警示标识（见图1）。维修班日常工作是对在运的7.5MW发电机组运行情况进行检查维护。
图1 6011配电柜实际为在运设备，现场无明显警示标识
2.现场查勘情况：事故调查组聘请专家，组织相关人员对事故现场进行了查勘，6011配电柜闭锁装置损坏，现场发现剥线钳一把（见图2），手套一只（见图3），1#配电柜操作机构箱外有放电痕迹（见图4），其他地方未见放电痕迹；1#配电柜A相进线引流线连接螺栓上有触电痕迹，B相、C相布满灰尘，无痕迹（见图5）；据越钢医院急救诊断，死者左侧手指皮肤烧伤。
3.推测还原事故：通过毛*田、寇*华等人的口述和现场查勘，结合现场发现及越钢医院出具的死者抢救时身体体表受伤情况，还原事故发生过程。郭*军在剪切电缆线操作时未穿戴绝缘手套、绝缘鞋，在未进行验电的情况下打开闭锁装置失效的6011配电柜柜门，蹲在1#配电柜前剪电缆，左手扶在1#配电柜操作机构箱外壳上，右手拿剥线钳剪电缆，在剪切过程中，右手与1#配电柜带电的A相进线引流线连接螺栓安全距离不足导致触电，放电点在1#配电柜操作机构箱外壳上（见图6）。触电后经抢救无效死亡。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
本次事故造成1人死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失144.2万元。
事故发生后，毛*立即跑出发电机组区域门外大声呼喊寇*华一起救援，正在洗手的寇*华听到喊声后，立即赶往事发现场参与救援。10时13分，寇*华立即电话向安全科长高*邦和发电厂设备副厂长付*葵报告。10时14分高*邦电话向发电厂厂长阮*东报告。10时17分，阮*东电话向越钢安全部部长资*兵报告，并联系越钢医院增派救护车救治。10时23分，资*兵同时接到周*兵的电话报告后，于10时24分电话向公司总经理夏*仁报告，随后电话向集团公司总经理杨*明、安全部长范*普报告事故情况。
2025年12月9日，麒麟区应急管理局接到《云南曲靖越钢控股集团有限公司关于“10·21”意外触电事故情况报告》书面报告材料。12月18日，麒麟区人民政府成立麒麟越州云南曲靖钢铁集团越钢钢铁有限公司“10·21”事故调查组，依法开展事故调查。
10时10分许，事故发生后，毛*田立即跑出发电机组区域门外大声呼喊寇*华一起救援，正在洗手的寇*华听到喊声后，立即赶往事发现场参与救援，并电话逐一报告事故情况。10时16分，高*邦、阮*东、付*葵先后到达事发现场，高*邦、付*葵立即采取急救措施，就地对郭*军进行心肺复苏急救。10时17分，阮*东电话联系越钢医院人员增派救护车。10时22分，郭*军被转移至毛*田私家车上送至越钢医院抢救，到达越钢医院后，医护人员立即对郭*军进行抢救。11时20分，因病情严重，郭*军被越钢医院救护车护送至曲靖市第一人民医院进行抢救，12时40分左右，郭*军因抢救无效死亡。
经事故调查组评估，该起事故发生后，事故发生单位主要负责人未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告。
截至目前，双方就善后的死亡赔偿相关事宜已达成调解协议书，家属情绪稳定、死亡赔偿金已执行，未发生舆论舆情、影响社会稳定的情况。
1.作业人员违规操作。作业人员郭*军在未采取停电、验电、挂接地线等安全措施，且未佩戴绝缘手套等个人防护用品的情况下，擅自打开运行中的6kV配电柜，直接进行电缆剪切作业，导致触电，严重违反电气作业安全规程。
2.防护装置失效。事发配电室门仅挂锁未上锁，1#进线柜闭锁装置失效，可被随意打开，失去防止误入、误操作的安全功能，未能有效防止人员误入和误操作。
3.区域隔离不到位及安全警示标识缺乏。运行区域与停运区域界限不清，缺乏有效隔离和醒目的安全警示标识。运行设备缺乏明显警示标识，3MW机组虽已停运，但其关联的6kV配电室仍在运行，现场未设置“高压危险”“禁止入内”等警示标志，误导作业人员认为该区域已停运。
1.现场安全管理存在短板弱项。依据越钢钢铁有限公司《钢铁转型升级置换现有固定资产处置及保留范围界定书》，发电厂3MW发电机组区域已列为拆除区域，但发电厂3MW发电机组高压配电室作为保留设施未列入拆除范围。在此情况下，越钢钢铁有限公司未充分考量拆除区域与在用保留设施的交叉风险，未针对该特殊区域制定科学合理的安全管理方案和有效的管控措施，导致拆除作业区域与保留设施区域边界模糊、管理混乱，为事故发生埋下重大安全隐患。
2.现场安全检查流于形式。经查阅越钢钢铁有限公司提供的《现场管理检查记录表》发现，公司对3MW发电机组区域的安全检查仅停留在“现场是否作业”“保留资产是否异常”等表面或基础情况的核查，未深入开展安全隐患排查工作。对于发电厂3MW发电机高压配电室长期无人维护、配电室未上锁等关键安全问题，检查人员未及时发现和查处，安全检查未发挥其排查隐患、防范风险的核心作用，导致安全隐患长期存在并最终诱发事故。
3.安全监管存在漏洞。越钢钢铁有限公司未明确待拆除区域内保留设备设施的安全管理责任分工，未清晰界定各部门、各岗位在该类设施管理中的具体职责，导致3MW发电机高压配电室处于安全管理缺位状态，既无专门人员负责日常巡查维护，也无相应的安全管控机制，使得该区域成为安全监管的“盲区”。
4.安全管理意识弱化。越钢钢铁有限公司在确定转型升级并复工复产后，公司整体安全管理意识出现明显下降。一方面，公司包括主要负责人、发电厂安全科科长在内的安全管理人员未按时完成安全资格证书复审，不具备合法合规的安全管理资质，难以有效履行安全管理职责；另一方面，复工复产人员调整后，公司未及时与新调整的从业人员签订安全责任书，从业人员安全责任意识未得到有效强化，安全管理体系在复工复产后未能及时完善并有效运转。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
郭*军，男，1*2年9月24日出生，身份证号码：532129*******40719，系越钢钢铁有限公司发电厂检修班班长，其在不具备电工作业资质的情况下，无视配电室安全警示告知，擅自开启公司3MW发电机组高压配电室6011配电柜剪切在用高压电缆。其行为违反了越钢钢铁有限公司发电厂倒闸安全操作规程及检维修安全管理制度的相关规定。鉴于当事人已在本次事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.对事故有关责任人员的行政处罚建议
（1）夏*仁，男，中共党员，越钢钢铁有限公司法定代表人、总经理，是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责。在公司转型升级前期，未重视完善公司安全管理体系，自身及相关安全管理人员未按时完成安全资格证书复审；对公司组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作督促检查不到位，对公司确定拆除区域和拟保留设备区域的交叉作业风险辨识不足，管控不力；事故发生后，未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。对事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项[]之规定实施行政处罚。
（2）资*兵，男，群众，越钢钢铁有限公司安全部部长，主要分管钢铁板块（炼铁、炼钢、轧钢、烧结、发电）的安全管理工作。对3MW发电机组高压配电室安全管理缺位、现场安全检查流于形式等问题监管不力，未及时督促整改安全隐患。对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定实施行政处罚。
（3）阮*东，男，中共党员，越钢钢铁有限公司发电厂厂长，对发电厂安全生产工作全面负责，对本单位管辖范围内的3MW发电机组区域及保留设施安全管理不到位，未明确相关安全管理职责，未及时排查和整改安全隐患。对事故发生负有直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
（4）高*邦，男，越钢钢铁有限公司发电厂安全科科长，未将3MW发电机组区域列入风险辨识区域，未严格按照安全检查要求开展深入细致的隐患排查工作，检查流于形式，对3MW发电机组高压配电室长期不上锁、防护器材被挪用等安全隐患排查整治不力。对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
2.对事故有关责任单位的行政处罚建议
越钢钢铁有限公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理存在多项短板和漏洞，最终导致事故发生。未与寇*华、毛*田等从业人员签订安全责任书，明确各岗位的责任人员、责任范围及考核标准；对公司主要负责人、发电厂安全科科长安全资格证书未按时完成复审监管不力；未及时通过有效方式告知公司从业人员关于拆除区域3MW发电机组高压配电室6011配电柜仍然带电的安全风险；对拆除区域安全管控不到位，未明确待拆除区域内保留设备设施的安全管理责任分工，未清晰界定各部门、各岗位在该类设施管理中的具体职责，导致3MW发电机组高压配电室处于安全管理缺位状态，既无专门人员负责日常巡查维护，也无相应的安全管控机制；事故发生后，未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条[]、第二十七条[]、第四十四条第一款[]、第四十六条第一款[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定实施行政处罚。
（一）必须强化安全生产主体责任落实。本次事故充分暴露了越钢钢铁有限公司安全生产主体责任落实不到位的问题。企业作为安全生产的责任主体，必须切实提高思想认识，将安全生产工作摆在首位，建立健全全员安全生产责任制，明确各部门、各岗位的安全职责，确保安全管理责任层层落实到位。尤其是在企业转型升级、复工复产等关键阶段，更要强化责任意识，杜绝麻痹思想和侥幸心理。
（二）必须完善现场安全管理体系。企业在进行固定资产处置、区域拆除等工作时，必须科学界定拆除区域与保留设施范围，针对交叉区域制定专项安全管理方案和管控措施，明确区域边界、设置明显警示标识，加强现场巡查管控，严防拆除作业与保留设施使用之间发生安全冲突。同时，要建立健全现场安全管理制度，规范作业流程，强化对重点区域、关键设施的日常管理和维护，及时消除安全隐患。
（三）必须提升安全检查质量和效能。安全检查是排查隐患、防范事故的关键环节。企业必须摒弃形式主义，建立科学合理的安全检查机制，明确检查内容、检查标准、检查频次和责任人员，开展深入细致的隐患排查工作。要重点关注长期闲置、待拆除区域内的保留设施，以及容易被忽视的安全死角，确保安全隐患能够及时被发现、及时得到整改。对检查中发现的问题，要建立台账、明确整改时限和责任人，实行闭环管理。
（四）必须强化安全管理队伍建设和人员教育培训。企业要加强安全管理队伍建设，确保安全管理人员具备相应的安全资格证书和专业管理能力，定期组织安全管理人员参加培训和复审，不断提升其安全管理水平。同时，要重视从业人员的安全培训和教育，尤其是在人员调整后，要及时组织开展岗前安全培训，签订安全责任书，明确从业人员的安全职责和操作规范，强化其安全意识和自我保护能力，确保从业人员具备相应的安全知识和技能后再上岗作业。
（五）必须健全安全监管长效机制。企业要建立健全安全监管长效机制，加强对安全生产全过程的监督管理，定期开展安全生产专项检查和隐患排查治理工作。要完善安全隐患举报制度，鼓励从业人员举报安全隐患，形成全员参与安全管理的良好氛围。同时，要加强对安全生产管理制度执行情况的监督检查，确保各项制度落到实处，切实防范和遏制各类生产安全事故的发生。
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实压实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
（一）提高政治站位，扛牢安全生产政治责任。全区各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产、防灾减灾重要论述及考察云南重要讲话精神，始终坚持安全发展理念，统筹好发展和安全。要严格落实“党政同责、‘一岗双责’、齐抓共管、失职追责”要求，全面推动属地管理责任、行业监管责任、企业主体责任、从业人员责任落到实处，确保安全生产责任传导到位、落实到位，切实筑牢安全屏障。要深刻汲取近年来发生的各类事故教训，深化安全生产治本攻坚三年行动，认真梳理“九大攻坚”行动重点目标任务，项目化、清单化推进，确保安全生产治本攻坚三年行动取得实效。
（二）强化责任落实，压实属地安全生产责任。全区各级各部门要严格落实《曲靖市麒麟区党政领导干部安全生产责任制实施细则》，守牢安全稳定底线，进一步推进安全稳定风险隐患大排查大整治大排除行动，在压实责任上下功夫，真正把安全防范各项工作任务落实下去。越州镇要进一步压实属地党委、政府安全生产监管责任，应急、工信、产业园区管委会等行业部门要紧盯重大事故隐患动态清零要求，督促企业认真学习重大事故隐患判定标准，认真组织开展风险隐患排查整治，切实落实安全生产企业主体责任。
（三）强化生产经营单位主体责任落实，健全安全管理体系。一是立即全面排查电气安全隐患。对全公司所有配电室、配电柜的闭锁装置、门锁进行全面检查，确保完好有效。对运行设备与停运设备进行清晰标识和物理隔离，严禁人员随意进入运行区域。对电缆沟、电缆桥架内的电缆进行全面梳理，明确标识带电状态和所属系统。二是强化作业现场安全管控。所有电气作业必须严格执行“两票三制”（工作票、操作票；交接班制、巡回检查制、设备定置试验轮换制）。高压作业前必须落实停电、验电、挂接地线、悬挂标识牌等安全技术措施。作业人员必须规范佩戴绝缘手套、绝缘鞋、安全帽等个人防护装备。三是完善安全管理制度，严格作业审批与交底。所有维修作业必须事先进行危险辨识，制定安全措施，办理作业许可证，并进行安全交底。明确非计划性、临时性作业的审批流程，严禁无计划、无许可作业。四是加强员工安全培训与能力评估。对电气作业人员进行专项安全规程、触电急救技能培训和考核，确保其具备相应的安全意识和操作技能。特别加强对“停送电管理”“有限空间作业”“临时用电”等高风险作业的培训。
