麒麟三宝曲靖吉港工贸有限责任公司“4·23”
一般车辆伤害事故调查报告
2024年4月23日16时50分许，麒麟区三宝街道曲靖吉港工贸有限责任公司原料车间1名员工在熟料大棚清料过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失126.5万元。
按照《曲靖市安全生产委员会办公室关于落实省安委办移交涉嫌瞒报生产安全事故督办的函》（区安办函〔2025〕116号）要求，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，2025年12月19日，麒麟区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区工业信息化和科技局、市公安局麒麟分局、区人力资源和社会保障局、区总工会、三宝街道办事处等部门有关人员组成的麒麟三宝云南曲靖雄业水泥有限责任公司“4·23”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委派员参加事故调查有关工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、询问谈话、综合分析，查清了事故发生经过、原因等情况，查明了有关生产经营单位相关情况和责任。同时，调查组坚持举一反三，深入剖析了事故存在的主要问题，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，麒麟三宝曲靖吉港工贸有限责任公司“4·23”事故是一起因装载机驾驶员安全意识淡薄，潜在安全风险辨识不够，在作业现场扬尘较大、驾驶视线受阻、作业场所边界无法精准判断、运行路况掌握不清等情况下独自推铲作业，临边作业未设置或划分安全作业区域，推铲作业平台未采取有效防护措施，导致1人死亡的一般生产安全责任事故。事故发生后，曲靖吉港工贸有限责任公司未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告事故情况。
1.云南曲靖雄业水泥有限责任公司（以下简称雄业公司）。法定代表人：邱*光；成立日期：1999年8月13日；统一社会信用代码：915303*****46012XF；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：普通硅酸盐水泥、道路硅酸盐水泥、石灰石硅酸盐水泥、粉煤灰水泥、早强水泥生产销售，进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；注册资本：壹亿伍仟万元整；注册地址：云南省麒麟区三宝镇张家营。营业期限：1999年8月13日至2049年8月13日。
公司现有2000t/d和2500t/d两条新型干法旋窑水泥熟料生产线，两条生产线有原料配料及输送、原料粉磨、生料均化库系统、煤粉制备系统、熟料烧成系统、水泥粉磨、水泥包装及相应的配套设施。主要设备有生料磨2台、回转窑2座、煤磨2台、水泥磨3台、包装机4台、破碎机2台、辊压机3台、脱硝站房2座、余热发电机房1座、装载机若干。配套建设有9MW纯低温余热发电站一座，35KV变电站一座，窑尾烟气脱硝一座。两条生产线年产熟料160万吨、高标号水泥200万吨，主要产品“石宝山”牌水泥。公司下设原料车间、烧成车间、成品车间、生产部、化验室、行政部、销售部、财务部和安全环保部。
2.曲靖吉港工贸有限责任公司（以下简称吉港公司）。法定代表人：柯*明，类型：有限责任公司，经营范围：水泥、建材、建筑机械、建筑用石灰石、钢材生产、销售（不含危化品）；土木工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。成立日期：2018年10月29日，统一社会信用代码：91530*****6NFLUE3P。注册资本：壹亿伍仟万元整，住所：云南省曲靖市麒麟区三宝街道张家营。
3.雄业公司与吉港公司协议签订情况。为引进先进管理理念，促进公司不断发展壮大，2018年11月2日，雄业公司与吉港公司签订《云南曲靖雄业水泥有限责任公司租赁经营协议》，雄业公司（甲方）将其位于曲靖市麒麟区三宝街道张家营的2000t/d和2500t/d两条水泥熟料生产线整体租赁给吉港公司（乙方）。租赁期内，甲方的生产、经营权由乙方行使；乙方自主经营，自负盈亏，独立核算，依法纳税；乙方自行采购原材料、辅料，自行组织生产、经营，自行销售各种产品。双方约定，租赁期内，乙方应严把安全生产关，如发生重大安全事故，应妥善处置，承担事故全部责任，给甲方造成经济损失，乙方负赔偿责任；甲方有权派驻监督员，对乙方生产、经营活动进行监督、检查，乙方应配合监督员工作，并落实甲方提出的整改意见。
双方在签订租赁经营协议的基础上，于2024年2月1日签订了《安全生产管理协议》。协议明确，甲方应为乙方提供符合国家有关安全生产规定的生产场地和设备设施；应按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对乙方的安全生产工作统一协调、管理。乙方应按照《中华人民共和国安全生产法》的规定主动配合、支持出租单位对安全生产工作统一协调管理，主动配合支持企业的安全监督管理；对生产经营项目、场所的事故和违法行为全面负责；主要负责人对本单位安全生产工作应当履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的七项职责。
1.吉港公司。事故发生时从业人员有300余人，其中水泥生产线约250人，生产人员实行三班倒制度，每班运行8小时。公司成立了安全生产管理委员会，设置了安全生产管理机构，配置专职安全生产管理员3名。公司签订了安全生产目标管理责任书，制定了安全生产管理制度、各车间安全操作规程、安全生产事故应急救援预案，有安全教育培训考核记录、各岗位人员上岗资格证书等。
2024年4月23日8时20分，原料车间主任何*雄按照公司要求，组织10名员工对熟料大棚内场余料进行清料作业。15时50分许，因现场扬尘较大，杨*虎当场口头通知清理人员整理工具准备下班，并告知刘*华加满装载机燃油后，将装载机停放在指定位置后下班。随后其他清理人员整理工具后离开熟料大棚，返回车间修理房准备回家，刘*华独自一人驾驶装载机加注燃油。
16时40分许，杨*虎返回修理房后，发现刘*华仍未回来，随即带领班组人员寻找。16时50分许，杨*虎到达熟料大棚时，发现刘*华驾驶的装载机四轮朝天仰翻在地上，刘*华被困在已经挤压变形的装载机驾驶室内，杨*虎立即呼喊班组人员赶赴现场救援，并电话向车间主任何*雄报告事故情况。16时55分许，车间员工陆续抵达事故现场参与现场救援。17时01分，何*雄赶到现场查看情况后，立即电话报告安全部主任张*，同时向生产厂长陈*、生产副总经理刘*明报告事故情况。张*接到何*雄电话后，立即向生产副总经理刘*明和行政部部长柯*龙报告。17时09分张*拨打120请求医疗救治。17时12分张*拨打119请求应急救援。17时40分，刘*华从侧翻装载机中救出，赶到现场的120医护人员立即对伤者进行紧急救治，18时05分，刘*华经医护人员现场抢救无效死亡。
事故发生地点位于麒麟区三宝街道吉港公司原料车间熟料大棚内。熟料大棚环境图如下：
熟料大棚内清料平台未设置防护栏、安全警示标识（如“高台作业危险”“限速限宽”“边缘警示”等），仅采用料挡形式进行临边防护；装载机侧翻，车辆损坏严重，事故现场相关照片如下：
本次事故造成1人死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失126.5万元。
16时50分许，杨*虎搜寻至熟料大棚，发现刘*华驾驶的装载机四轮朝天仰面翻倒在地上，刘*华被困在已经挤压变形的装载机驾驶室内，杨*虎立即电话向车间主任何*雄报告事故情况。17时01分何*雄先后电话报告安全部主任张*，同时向生产厂长陈*、生产副总经理刘*明报告。张*接到何*雄电话后，立即向生产副总经理刘*明和行政部长柯*龙报告。17时09分张*拨打120请求医疗救治。17时12分张*拨打119请求应急救援。18时41分，刘*华姐姐王文京拨打110报警电话请求紧急求助。
事故发生后，杨*虎立即电话报告原料车间主任何*雄，并呼喊班组人员到熟料大棚参加救援，16时55分许，车间人员已陆续赶到现场参与救援，随后赶到现场人员何*雄、杨*虎、张*、陈*等人将刘*华从装载机内救出，转移至担架上，17时40分刘*华被从装载机里救出。随即120赶到现场对伤者进行紧急救治，18时05分，刘*华经医护人员现场抢救无效死亡，死者被送至殡仪馆，现场应急处置结束。
事故发生后，吉港公司积极开展善后处置事宜。2024年4月25日与死者家属调解协商并签订《调解协议书》，善后处置工作结束。
经事故调查组评估，该起事故发生后，事故发生单位主要负责人未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门进行报告。
云南省审计厅开展曲靖市工伤保险和生育支持资金专项审计调查中发现，曲靖吉港工贸有限责任公司涉嫌瞒报2024年4月23日发生的事故。2025年12月9日，曲靖市安全生产委员会办公室下发《曲靖市安全生产委员会办公室关于落实省安委办移交涉嫌瞒报生产安全事故督办的函》（曲安办函〔2025〕116号），要求对涉嫌瞒报生产安全事故依法开展调查，对瞒报事故有关责任单位和责任人员按照《生产安全事故报告和调查处理条例》处理。
截至目前，双方就善后的死亡赔偿相关事宜已达成调解协议书，家属情绪稳定、死亡赔偿金已执行，未发生舆论舆情、影响社会稳定的情况。
刘*华在接到下班通知后，违规独自作业，未遵守作业纪律，擅自决定前往上层平台延长作业，未确认现场安全条件便独自开展装载机作业，缺乏风险预判意识；作业过程中操作不当，未严格遵守装载机高台作业安全规范，导致装载机失稳翻落。
1.安全风险隐患管控不力。吉港公司未辨识出原料车间熟料大棚三角平台存在高处坠落的安全风险，未采取有效的风险管控措施，未在临边作业区域设置车挡等实质性安全防护设施，未能从物理层面阻断高处坠落风险，未能有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，是导致事故发生的重要间接原因。
2.机械车辆管理制度不健全。吉港公司未建立健全工程机械车辆动用申请等管理制度，导致公司对工程机械车辆的使用、维护、安全状态缺乏有效监管。该管理漏洞无法及时发现并制止擅自作业、违章作业等不安全行为，为作业过程埋下安全隐患，间接增加了事故发生的可能性。
3.现场作业管控不到位。原料车间熟料大棚属于相对封闭的工作场所，吉港公司未在棚内设置有效照明设施，且未采取措施控制熟料清理过程中产生的粉尘。照明不足及粉尘干扰导致装载机驾驶员视距受限，无法清晰辨识作业环境风险；同时，装载机作业过程中未设置现场指挥人员，作业流程缺乏有效管控，极易引发操作失误或碰撞、坠落等事故，是事故发生的关键间接原因。
刘*华，男，身份证号码：53220******4011214，吉港公司从业人员，系原料车间装载机驾驶员。其未遵守作业纪律，擅自前往上层平台延长作业，缺乏风险预判意识；作业过程中操作不当，未严格遵守装载机高台作业安全规范。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[]之规定。鉴于当事人已在本次事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（1）柯*明，男，群众，吉港公司法定代表人、董事长，是本单位安全生产第一责任人，对本单位安全生产工作全面负责。履行安全生产第一责任人职责不到位，未组织制定并实施安全生产规章制度（车辆管理制度、临边作业制度等），未督促、检查本单位的安全生产工作，对原料车间熟料大棚卸车平台边缘未设置防护栏、安全警示标识，未采取有效的物理隔离措施等安全事故隐患失察。事故发生后，未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门进行报告。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第（七）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项[]之规定实施行政处罚。
（2）刘*明，男，中共党员，吉港公司生产副总，分管公司安全生产工作。作为分管生产环节安全生产工作的负责人，未履行职责范围内的安全生产管理职责，未督促落实生产环节的安全风险管控措施，对临边防护缺失、车辆管控混乱、现场作业管控不到位等问题失察，未及时督促整改安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（五）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]之规定实施行政处罚。
（3）陈*，男，群众，吉港公司生产厂长，负责生产调度、日常管理。作为生产现场统筹管理负责人，未有效履行现场安全生产管理职责，未对生产现场的安全防护设施、作业环境、车辆使用等进行常态化检查，对临边防护缺失、照明不足、粉尘干扰、无现场指挥等现场问题未及时发现并整改，导致作业现场存在严重安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
（4）何*雄，男，中共党员，吉港公司原料车间主任，具体负责原料车间及周边区域安全生产管理工作，作为原料车间直接管理负责人，未履行车间安全生产管理职责，已知晓熟料大棚三角平台存在高处坠落风险，但未推动落实有效防护措施；未对车间内作业环境（照明、粉尘）进行有效管控，未督促落实现场作业指挥要求，对车间内工程机械车辆的使用情况缺乏监管，未及时消除车间内的安全隐患。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项、第（五）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
（5）杨*虎，男，群众，吉港公司原料车间1班班长，作为原料车间具体作业组织及现场管控负责人，未履行班组现场安全管理职责，在组织熟料清理作业过程中，未检查作业现场安全防护、照明、粉尘控制等情况，未配备现场指挥人员，未及时制止作业过程中的不安全行为，对事故发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定实施行政处罚。
吉港公司。未认真履行安全生产主体责任，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，临边防护措施缺失、作业环境不符合安全要求、现场作业管控不到位，导致事故发生，是事故发生的责任主体。事故发生后，未向县级以上人民政府安全生产监督管理部门进行报告。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款[]、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条[]之规定，建议由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项[]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项[]、第三十六条第（一）项[]之规定实施行政处罚。
一是从业人员安全意识淡薄。公司各层级管理人员和作业人员对安全生产的重要性认识不足，存在侥幸心理，作业人员违规操作、擅自作业，管理人员忽视现场安全管理，未将安全管理制度和操作规程落到实处。
二是危险作业安全管理存在严重漏洞。公司未建立危险作业审批制度，对高台装载机作业等高危作业未执行“作业许可+双人监护”制度，现场安全监护缺失，导致违规作业行为无法及时被发现和制止。
三是安全培训和技术交底流于形式。公司未针对不同作业类型、不同岗位开展专项安全培训和技术交底，作业人员对作业过程中的风险点不了解，安全操作技能和应急处置能力不足，无法有效规避作业风险。
四是风险辨识和隐患排查治理不到位。公司未建立全面的风险辨识机制，对熟料大棚卸车平台等作业区域的安全隐患未及时发现和整改，形成重大安全风险闭环；公司未建立完善的设备日常检查、维护保养和定期校验制度，设备安全隐患未及时排查最终导致事故发生。
为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实压实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：
一是强化安全生产意识，落实主体责任。公司要组织全体员工召开事故警示教育大会，深刻吸取本次事故教训；重新梳理并完善各层级安全生产责任制，明确各部门、各岗位的安全职责，将安全生产主体责任落实到岗、到人；定期召开安全生产工作会议，研究解决安全生产工作中存在的问题，确保安全生产各项工作有序推进。
二是完善危险作业安全管理制度。立即建立健全危险作业审批制度，对高处作业、装载机作业、吊装作业等高危作业实施严格的作业许可管理，明确作业条件、作业程序、安全措施和监护要求，严格执行“双人监护”制度，严禁单人在高风险区域独自作业；制定作业人员“下班收尾”管理规范，明确作业结束后的检查、报备流程，杜绝擅自延长作业、变更作业地点的行为。
三是加强安全培训和技术交底工作。公司要制定专项安全培训计划，针对不同岗位、不同作业类型开展针对性的安全培训，重点加强高危作业风险辨识、安全操作技能、应急处置方法等内容的培训；对抽调、转岗人员必须开展岗前专项安全培训，经考核合格后方可上岗；完善安全技术交底制度，作业前必须针对作业风险点、安全措施、应急处置要求开展全面、细致的技术交底，确保作业人员全面掌握相关安全要求。
四是强化现场安全管理和监护。原料车间要划分作业区域，设置明显的安全警示标识和物理隔离设施；配备安全监护人员，对作业现场进行全程监督检查，及时发现并制止违规操作行为；车间管理人员、班组长应加强作业过程中的现场巡查，确保各项安全措施落实到位。
五是全面开展风险辨识和隐患排查治理。公司要组织开展全面的安全风险辨识工作，重点排查熟料大棚、卸车平台、作业设备等关键区域和环节的安全风险，建立风险辨识台账；完善隐患排查治理制度，实行“排查－登记－整改－验收－销号”闭环管理，对发现的重大安全隐患立即停产整改，确保隐患整改到位；定期开展隐患排查治理专项行动，防止隐患排查治理工作流于形式。安环部应履行安全生产监督管理职责，加大对各车间、各岗位安全生产工作的监督检查力度，重点检查安全管理制度执行、安全措施落实、隐患整改等情况；建立监督检查台账，对发现的问题及时督促整改，对违规行为严肃查处，确保安全生产各项工作落到实处。
