2020年，麒麟区医疗保障局全面贯彻党的十九大和十九届三中、四中、五中全会精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念、新思想、新战略，贯彻落实习近平总书记在视察云南重要讲话精神，全面落实市委市政府和区委区政府提出的法治建设各项任务。坚持依法行政，不断提高行政执法水平，将法治建设工作推向深入，法治医保建设取得较好成效。现将麒麟区医疗保障局2020年度法治建设情况报告如下：
一、推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）明确责任，强化组织领导
局党组高度重视法治建设，根据局党组成员分工，及时调整工作领导小组，强化局党组对法治建设工作的领导，压实主要负责人第一责任人职责，安排部署工作开展，切实提升法治建设工作水平。将《医疗保障基金使用监督管理条例》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中国共产党纪律处分条例》《国家保密法》等法律和党内法规列入党组理论学习中心组内容，通过集体学法、心得交流等形式，形成领导干部带头遵法学法懂法的浓厚氛围。将法治建设纳入医保系统年度工作要点，法治建设情况纳入领导干部年终述职报告，做到法治建设与党建、业务工作同部署、同推进、同督促、同考核。
（二）建章立制，推进依法行政
1.加强制度建设。规范稽核协议管理的检查流程，制定《2020年麒麟区城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗机构服务协议》、《2020年麒麟区基本医疗保险定点零售药店服务协议》，针对定点医药机构的违规行为，在发现、受理、检查、处罚、送达的过程中加强监管；规范要情报告制度，在涉及重大需上报的案件情况，根据《关于报送欺诈骗取医疗保障基金要情报告的通知》（曲医保办〔2019〕1号）及时地向市医疗保障局报送；规范医保经办规则，整理发布医保经办服务办理的程序规则并印发相应的手册指南。
2.规范行政执法程序。落实省市医保局基金监管工作要求，理顺行政监管与经办机构协议管理关系，规范行政执法办案程序，提高违法违规案件查办实效。按照《曲靖市医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（曲医保〔2020〕42号），严格落实医保基金监管，巩固对欺诈骗保违法违规行为的打击力度，切实保障基金安全运行；加强《医保基金使用监管条例》学习宣传贯彻力度，强化事前、事中、事后监管。
3.推进执法队伍建设。在聘请法律顾问的同时，要求在职在编干部职工参加行政执法资格考试，申领行政执法证，充实一线的执法力量，2020年参加执法考试共19人，已全部考试合格。
4.深化党务、政务、财务公开。及时在区人民政府门户网站公示《曲靖市麒麟区医疗保障经办政务服务事项清单》和《曲靖市麒麟区医疗保障经办政务服务所需表（册）（参考）》、《曲靖市麒麟区医疗保险服务中心基本医疗保险经办服务指南》、参保缴费相关信息等，进一步加强医保政策解读，及时回应群众关切。充分发挥人民政府门户网站、曲靖M、掌上曲靖、麒麟云等平台作用，加大主动公开力度，提升“三务”公开服务水平。
5.进一步推进“放管服”改革。做好“简化、扩展、下沉”三篇文章，实现网办率、掌办率、即办率、办结率、承诺率五个100%。通过精简“两特病”办理材料、缩短办理时间、取消门诊选点数限制、放开“两特病”门诊开药量限制几项措施，“两特病”办理在材料齐整的情况下“最多跑一次”现场办结，确保“两特病”患者及时享受医疗保障改革便民利民红利。强化行政审批事项监督管理，规范行政审批行为，做好证明事项清单动态调整工作；推进医疗保障服务事项入驻政务服务大厅，实现“一窗受理”综合柜员制，进一步宣传、鼓励“网上办”“指尖办”，推动政务服务“不见面”“少见面”。
6.严厉打击欺诈骗保行为。与全区213家“两定机构”签订医药管理服务协议，利用“智能审核系统”对“两定机构”上传数据及时进行统计分析，查找隐患、突出重点，实现常态化制约管理。2020年，区医疗保障局对麒麟区213家两定医药机构进行了稽核（其中零售药店69家，定点医疗机构144家），稽核覆盖率100%，共处理违反服务协议医药机构160家（其中处理零售药店25家，定点医疗机构135家），追回违规费用231万元；通过智能审核系统与人工审核相结合，共审核扣除不合理费用68.26万元；完成2015-2019年“两编码”违规上传扣款，涉及17家医疗机构，金额230万余元，已全部扣款完成。
（三）加强宣教，提升法治素养
1.落实法治制度、加强法治培训。局内严格落实领导干部尊法学法守法用法各项制度，依照全面建设法治机关的各项要求，结合主题教育，开展中心组学法，学习习近平总书记关于全面依法治国等重要论述。组织全局干部职工积极参加法治讲座、培训、测试等，了解和掌握全面推进依法治国的重大意义和总体要求，强化全局普法氛围，落实法治宣传教育和法治重点工作。
2.开展普法宣传，提高群众对医疗保障法律法规政策的知晓率。利用广播电视、报刊网络、医疗机构电子显示大屏、镇（街道）、社区宣传栏等发布各类宣传稿件，加大对医保政策、异地就医备案结算、健康扶贫政策、欺诈骗取医保基金行为等方面的宣传力度。同时，利用创文志愿服务活动、义诊、公园广场集中宣传等方式发放各类医保政策宣传手册4000余份，使医保政策深入人心。
二、存在的主要问题和不足
一是法制机构队伍力量薄弱，法制审核及一线执法监管人员队伍建设还待完善，法制工作不够深入、细致。
二是医保系统执法法律法规尚不完善，执法依据欠缺，相关配套的政策、监管措施还有待进一步完善。
三是部分工作人员对依法行政工作重要性的认识有待进一步强化，行政执法水平有待进一步加强。
三、2021年工作思路及工作要点
（一）进一步提高政务效能
加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。建立健全医疗保障制度体系，纵深推进医共体医保支付方式改革、医疗服务价格改革等医保重点领域改革。深入推进医保“跑一次”改革，扎实推进政务服务“一张网”工作，方便群众办事，提升医保服务质量。
（二）进一步做好普法宣传教育
一是重视干部职工依法行政意识与能力的培养，加强干部职工特的法制教育，养成依法办事的习惯。二是开展法律知识培训。通过网络学习、法制讲座等形式，组织学习宪法、通用法律知识和与履行职责相关的专门法律知识；定期组织行政执法人员参加通用法律知识培训、专门法律知识轮训和新出台的法律法规专题培训，提高干部职工的法治意识。
（三）进一步提升依法行政能力
建立健全行政执法队伍，推进行政执法人员培训制度，开展行政执法人员通用法律知识、医疗保障专门法律知识、最新法律法规等专题培训，深化与政府法律顾问合作，充分发挥政府法律顾问制度的作用，提升全局行政执法队伍依法行政能力和执法办案水平。
（四）进一步加强法治工作保障
按照法治政府建设的要求，进一步完善相关规章制度，细化落实内部组织、指导、协调机制，明确责任分工，确保高质量完成各项工作任务目标。同时加强打击欺诈骗保等方面的理论研究，优化定点医药机构协议管理办法，深入推进国家医保基金监管信用体系建设试点工作，推动依法行政工作有序开展。
