行政复议授权委托书
委托人姓名：（具体情况）
受委托人姓名： 性别： 工作单位及职务：
居民身份证（或者其他有效证件）号码：
住所（联系地址）： 电话：
我不服
（所申请的具体行政行为），向
（行政复议机关全称）提出行政复议申请，现委托
（受委托人姓名）在我与
（被申请人全称）一案中，作为我参加行政复议的代理人。代理权限如下：
委托人：
受委托人：
年 月 日
〔填写说明〕
1．委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利，在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权应当对所授予的实体权利作出列举性的明确规定。
2．授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。
