麒麟越州安徽天久建设集团有限公司“4·23”一般机械伤害事故
调查报告
麒麟越州安徽天久建设集团有限公司
“4·23”一般机械伤害事故调查组
2023 年8 月31日
目 录
一、事故基本情况··················03（一）事故发生单位概况···············03
（二）事故发生单位安全管理情况············05
（三）人员伤亡和直接经济损失情况···········05
二、事故发生经过及应急救援情况···········06
（一）事故发生经过·················06（二）事故发生经过及善后处置情况··········06
（三）事故应急处置评估················07
三、事故原因分析··················07
（一）直接原因分析·················08
（二）间接原因分析·················08
四、事故性质认定··················08
五、事故责任认定及处理建议·············08（一）事故责任单位处理建议··············08
（二）事故责任人处理建议···············09
六、事故主要教训和防范措施·············09
2023年4月23日18时许，安徽天久建设集团有限公司在云南麒麟产业园区循环水站打桩施工现场发生一起施工人员被旋转挖机挤压受伤，经抢救无效，造成1人死亡的生产安全事故，直接经济损失91.04万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，按照曲靖市麒麟区安全生产委员会《安全生产督办通知书》（【2023】第1号）要求，麒麟区住房和城乡建设局牵头成立了麒麟越州安徽天久建设集团有限公司“4·23”一般机械伤害事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因及直接经济损失情况，认定事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施，总结分析了事故主要教训和防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
1.安徽天久建设集团有限公司，成立于2010年1月13日，统一社会信用代码：9134********XJ，法定代表人：邵*伟，注册地址：中国（安徽）自由贸易试验区芜湖片区龙山街道东梁社区办公楼，经营范围许可项目：建设工程施工；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建设工程设计；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑劳务分包；道路货物运输（不含危险货物）；道路危险货物运输；国际道路货物运输；依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
一般项目：总公司工程建设业务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；专业设计服务；土壤污染治理与修复服务；污水处理及其再生利用；水污染治理；房屋拆迁服务；运输设备租赁服务；金属门窗工程施工；门窗制造加工；建筑用石加工；水泥制品制造；新材料技术研发；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；水泥制品销售；普通机械设备安装服务；建筑工程机械与设备租赁；机械设备租赁（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）持有证号为D234014239的《建筑业企业资质证书》，有效期至2023年 12月31日。
2.富源富墨劳务有限公司，成立于2022年12月21日，统一社会信用代码：9153********40，法定代表人：杨*国，经营范围：一般项目；劳务服务(不含劳务派遣)；人力资源服务(不含职业中介活动、劳务派遣服务)；装卸搬运；土石方工程施工；园林绿化工程施工；城市绿化管理；建筑工程用机械销售；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；运输设备租赁服务；普通机械设备安装服务；租赁服务(不含许可类租赁服务)；工程造价咨询业务；工程管理服务；工程技术服务(规划管理、勘察、设计、监理除外)；电子、机械设备维护(不含特种设备)；安全技术防范系统设计施工服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广(除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动)。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.项目部设置及人员配备情况：根据安徽天久建设集团有限公司《信议硅业多晶硅一期项目——H区项目部的通知》（天久建设〔2023〕26号）文件，项目部人员结构为：项目经理方*安，技术负责人李*平，质量员陈*红，安全员唐*、陶*林，施工员黄*坤，材料员黄*银，资料员陈*，实验员张*程，测量员王*龙。
2.项目部安全生产管理制度建立及落实情况：项目部建有《安全生产目标管理制度》、《安全生产检查制度》、《安全隐患排查治理制度》等安全生产管理制度。经调查，项目部落实相关法律法规和安全管理制度不到位，对施工作业人员安全教育培训未实现全覆盖，未严格执行安全技术交底制度，项目管理人员不在岗履职现象时有发生。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
事故造成1人死亡，死者周*涛，男，18岁，云南省昭通市巧家县人，身份证号码：5321************1141；工作单位：云南联捷建筑劳务有限公司，施工现场31号旋转挖机辅助工（观察手）。
2.直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失91.04万元。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2023年4月23日18时许，安徽天久建设集团有限公司按施工进度进行云南麒麟产业园区循环水站打桩施工作业，在同一施工作业区域有多台旋转挖机在作业，发生事故的区域有2台旋转挖机在作业（31号和36号），其中：31号旋转挖机操作手为田*梁，观察手周*涛（死者）;36号旋转挖机操作手何*有，观察手胡*。过程中，31号旋转挖机停止作业由周*涛进行加油，36号旋转挖机正常作业，36号观察手胡*在距36号转转机10米外的区域同领班交流工作。加完油后31号旋转挖机操作手田*梁准备作业，但未见观察手周*涛，随即下机寻找，发现周*涛已满脸带血地躺在正在作业的36号旋转挖机左边履带内侧。
（二）事故应急救援及善后处置情况
发现周*涛后，31号旋转挖机操作手田*梁拨打120求救，之后拨打110报警。约18时50分许，120急救车及医护人员赶到现场对周*涛进行急救后确认无生命体征后离开，后公安机关封锁现场并进行现场勘验，之后对现场目击者及相关人员进行询问调查。事故发生后，区应急管理局、区住建局、越州镇、园区管委会等部门领导及相关人员相继赶到现场，组织救援，协调善后处置工作。
在善后处理中，安徽天久建设集团有限公司安全负责人唐*要求劳务分包单位富源富墨劳务有限公司实控人杨*全权处理善后处置有关事宜，经过多方协商，2023年4月28日，杨*以四川瑞煜基础建设工程有限公司曲靖分公司的名义与死者家属签订《工亡赔偿协议》（据调查因当时杨*未携带富源富墨劳务有限公司印章），至此，善后工作得到妥善处置。
（三）事故应急处置评估结论
此次事故应急处置得当，未造成次生灾害和衍生事故；信息报送及时，未出现迟报、漏报、瞒报的情况。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故原因分析
事故调查组本着实事求是的原则，到公安机关调取了现场目击者及有关人员的询问笔录，并对现场有关建设、施工、监理有关管理人员进行了调查询问，对证据材料进行研究，分析了事故原因。
（一）直接原因
1.周*涛（死者）在给31号旋转挖机加完油后，进入36号旋转挖机左后部，对作业现场安全风险辨识不足，未与正在作业的36号旋转挖机机身保持安全距离，被36号旋转挖机卷入履带挤压受伤致死。
2.事故发生时，现场多台旋转挖机同时作业，扬尘较大，且挖机视野盲区较大，操作时只看得到前面打孔的位置，左侧、右侧以及后侧均存在盲区。
（二）间接原因
1.安徽天久建设集团有限公司作为桩基础的总承包单位，违法将工程转包给贵州青远基础工程有限公司，导致安全生产责任落实不到位。
2.安徽天久建设集团有限公司未对周*涛进行安全教育培训。
3.安徽天久建设集团有限公司安全责任落实不到位，未认真履行安全生产责任，事故发生时，项目负责人未在岗履职，现场安全管理人员安全巡查不到位。
4.安徽天久建设集团有限公司未严格落实安全技术交底制度。
四、事故性质认定
经事故调查组调查认定，安徽天久建设集团有限公司“4·23”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）事故责任单位处理建议
安徽天久建设集团有限公司：是本起事故的责任主体，安全生产主体责任落实不到位，未对周*涛进行安全教育培训，事故发生时，项目负责人不在岗履职，现场安全管理人员安全巡查不到位，未严格落实安全技术交底，未认真履行安全生产管理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十四条（一）（二）项之规定，建议对安徽天久建设集团有限公司给予行政处罚。同时该公司违规将该基础工程转包给贵州青远基础工程有限公司。违反了《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第八条（二）项之规定，建议依据《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十五条（二）项之规定，对安徽天久建设集团有限公司给予相应行政处罚。
（二）事故责任人处理建议
1.周*涛：作为31号旋转挖机观察手，对作业现场安全风险辨识不足，未与正在作业的36号旋转挖机机身保持安全距离，被36号旋转挖机卷入履带挤压受伤致死。对事故的发生负有直接责任，鉴于周*涛在此次事故中死亡，建议不再追究。
2.方*安：作为循环水站桩基础工程项目经理，未认真履行项目安全生产第一责任人职责，安全教育培训不到位，对项目安全管理不到位，事故发生时未在岗履职，对事故发生负有领导责任，建议由安徽天久建设集团有限公司按照本企业管理规章制度进行处理，处理结果在集团公司公布后七日内报麒麟区住房和城乡建设局备案。
3.何*有：作为36号旋转挖机操作手，未认真履行本岗位工作职责，未严格执行岗位操作规程，对事故发生负有直接责任，建议由安徽天久建设集团有限公司按照本企业管理规章制度进行处理，处理结果在集团公司公布后七日内报麒麟区住房和城乡建设局备案。
4.胡*：作为36号旋转挖机观察手，未认真履行本岗位工作职责，未严格执行岗位操作规程，对事故发生负有直接责任，建议由安徽天久建设集团有限公司按照本企业管理规章制度进行处理，处理结果在集团公司公布后七日内报麒麟区住房和城乡建设局备案。
六、事故防范和整改措施建议
（一）安徽天久建设集团有限公司要加强企业的合法经营及项目管理，依法承揽工程，强化从业人员安全教育培训工作，落实好企业安全生产主体责任，提升安全生产过程中的各类风险预判、处置能力，有效防范化解安全生产风险。
（二）云南麒麟产业园区管理委员会要认真贯彻落实上级有关安全生产的决策部署安排，严格履行安全监管责任，全面组织开展在建项目安全生产隐患排查检查，及时消除安全隐患。
（三）区直各部门，各镇（街道）要深刻汲取此次事故教训，举一反三，严格落实“三管三必须”属地安全监管责任，尤其要严格督促辖区内各类园区、招商引资项目认真履行安全主体责任，认真开展安全隐患排查整治工作，及时消除各类事故隐患。
