麒麟区医疗保障局自2019年3月挂牌组建以来，在区委、区政府的坚强领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大、十九届三中、四中全会精神和区委、区政府法治建设工作部署，坚持依法行政，不断提高行政执法水平，将法治建设工作推向深入，法治医保建设取得较好成效。现将我局2019年度法治建设情况报告如下：
一、2019年度工作情况
（一）明确责任，强化组织领导
局党组高度重视法治建设，形成了主要领导亲自抓，分管领导具体管，相关科室协同作战的良好工作格局，并将依法行政工作纳入目标管理并及时分解目标任务到相关科室，明确责任，落实到人，形成层层抓落实的责任体系。建立调解工作机构，加强组织领导，落实专人负责，办理日常事务，着力解决纠纷、化解矛盾、促进社会稳定，为推进依法行政工作提供了有力的组织保障；严格落实“三重一大”事项集体研究依法决策，建立健全党组抓法制建设工作责任制，落实局党组书记“第一责任”，明确法治工作的年度目标任务、工作重点、责任主体和完成时限；将《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《中国共产党纪律处分条例》《国家保密法》等法律和党内法规列入党组理论学习中心组内容，组织开展依法行政专题讲座和法律知识考试。
（二）建章立制，推进依法行政
1.加强制度建设。规范稽核协议管理的检查流程，制定《麒麟区城镇职工和城乡居民基本医疗保险住院医疗机构服务协议》、《麒麟区基本医疗保险定点零售药店服务协议》，针对定点医药机构的违规行为，在发现、受理、检查、处罚、送达的过程中加强监管；规范要情报告制度，在涉及重大需上报的案件情况，根据《关于报送欺诈骗取医疗保障基金要情报告的通知》（曲医保办〔2019〕1号）及时地向市医疗保障局报送；规范医保经办规则，整理发布医保经办服务办理的程序规则并印发相应的手册指南。
2.规范行政执法程序。落实省市医保局基金监管工作要求，理顺行政监管与经办机构协议管理关系，规范行政执法办案程序，提高违法违规案件查办实效。按照《曲靖市医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（曲医保〔2019〕9号），严格落实医保基金监管，巩固对欺诈骗保违法违规行为的打击力度，切实保障基金安全运行；加强《医保基金使用监管条例》学习宣传贯彻力度，强化事前、事中、事后监管。
3.推进执法队伍建设。在聘请法律顾问的同时，要求在职在编干部职工参加行政执法资格考试，申领行政执法证，充实一线的执法力量，目前全局共有9人获得行政执法证。
4.深化党务、政务、财务公开。认真贯彻落实《中华人民共和国政府信息公开条例》和市、区政务公开工作要点，以提升党务、政务、财务公开工作质量为主线，狠抓组织建设、制度建设，从源头上推动“三务”公开工作实现制度化、规范化、标准化。加强医保政策解读，及时回应群众关切，信息公开内容涉及文件通知、政策讲解宣传、医保便民活动、医保“最多跑一次”推进情况等。充分发挥人民政府门户网站、曲靖M、掌上曲靖、麒麟云等平台作用，加大主动公开力度，提升“三务”公开服务水平。
5.深化“最多跑一次”改革。做好“简化、扩展、下沉”三篇文章，实现网办率、掌办率、即办率、办结率、承诺率五个100%。通过精简“两特病”办理材料、缩短办理时间、取消门诊选点数限制、放开“两特病”门诊开药量限制几项措施，“两特病”办理在材料齐整的情况下“最多跑一次”现场办结，确保“两特病”患者及时享受医疗保障改革便民利民红利。
6.严厉打击欺诈骗保行为。与全区234家“两定机构”签订医药管理服务协议，利用“智能审核系统”对“两定机构”上传数据及时进行统计分析，查找隐患、突出重点，实现常态化制约管理；建立由医保、卫健、公安、药监等组成的联动机制，畅通渠道、共享信息，时刻保持零容忍的高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，不断扩大监管力度、广度和深度，不断促进医保监管与刑事司法有效衔接。2019年，区医保局分别就住院参保患者入院情况、零售药店情况、打击欺诈骗保、打击欺诈骗保专项行动回头看、医疗机构前10位药品耗材使用量开展了5次专项稽核检查，共稽核检查麒麟区226家医药机构，检查覆盖率100%，共下达整改意见书164份，做出处理决定160家，解除定点服务协议10家，暂停医保刷卡信息系统41家；病历抽查700余份，进行数据分析20万余条；共追回违规费用106.16万元。
（三）加强宣教，提升法治素养
1.落实法治制度、加强法治培训。局内严格落实领导干部尊法学法守法用法各项制度，依照全面建设法治机关的各项要求，结合主题教育，开展中心组学法，学习习近平总书记关于全面依法治国等重要论述。组织全局干部职工积极参加法治讲座、培训、测试等，了解和掌握全面推进依法治国的重大意义和总体要求，强化全局普法氛围，落实法治宣传教育和法治重点工作。
2.开展普法宣传，提高群众对医疗保障法律法规政策的知晓率。利用广播电视、报刊网络、医疗机构电子显示大屏、镇（街道）、社区宣传栏等发布各类宣传稿件，加大对医保政策、异地就医备案结算、健康扶贫政策、欺诈骗取医保基金行为等方面的宣传力度。同时，利用创文志愿服务活动、义诊、公园广场集中宣传等方式发放各类医保政策宣传手册5000余份，使医保政策深入人心。
二、存在的主要问题和不足
2019年以来，我们虽然在推进依法行政、建设法治政府方面采取了多种有效措施，取得了一定成绩。相对于全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足：
一是法制机构队伍力量薄弱，法制审核及一线执法监管人员队伍建设还待完善，法制工作不够深入、细致。
二是医保系统执法法律法规尚不完善，执法依据欠缺，相关配套的政策、监管措施还有待进一步完善。
三是部分工作人员对依法行政工作重要性的认识有待进一步强化，行政执法水平有待进一步加强。
三、2020年工作思路及工作要点
（一）进一步提高政务效能
加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。建立健全医疗保障制度体系，纵深推进医共体医保支付方式改革、医疗服务价格改革等医保重点领域改革。深入推进医保“跑一次”改革，扎实推进政务服务“一张网”工作，方便群众办事，提升医保服务质量。
（二）进一步做好普法宣传教育
充分发挥普法在依法行政工作中的基础作用，进一步增强全局人员的法律素质和依法行政水平。在普法对象上更加注重广泛性，突出抓好领导干部、经办人员等重点对象的学法教育；在普法内容上更加注重实用性，重点抓好各类新法规、新政策的宣传；在普法方式上更加注重多样性，创新开辟法治宣传载体。
（三）进一步提升依法行政能力
健全和推进行政执法人员培训制度，落实人员培训学时，努力提升工作人员业务水平。通过政治学习、法制讲座、法律培训、自学等多种形式，使每名工作人员都能够熟练掌握医疗保障行政管理、行政服务工作的各项法律法规和规章，着力提高领导干部和全体工作人员依法行政工作水平。
（四）进一步加强法治工作保障
按照法治政府建设的要求，进一步完善相关规章制度，细化落实内部组织、指导、协调机制，明确责任分工，确保高质量完成各项工作任务目标。同时加强打击欺诈骗保等方面的理论研究，优化定点医药机构协议管理办法，深入推进国家医保基金监管信用体系建设试点工作，推动依法行政工作有序开展。
曲靖市麒麟区医疗保障局
2020年5月13日
