2024年，曲靖市麒麟区医疗保障局在区委、区政府的正确领导下，在区委依法治区办的指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，紧扣“八五”普法规划要求，全面落实“谁主管谁普法”“谁执法谁普法”普法责任制。坚持学法、普法、执法相融合，全面落实市委、市政府和区委、区政府提出的法治建设各项工作任务，医疗保障法治建设不断取得新进展，医疗保障工作不断取得新成效。
一、2024年推进法治政府建设的主要举措和成效
（一）坚持党的领导，确保医保法治建设正确方向
一是深入学习贯彻党的二十大关于深入推进法治中国建设重大决策部署和党的二十大报告专章论述全面依法治国相关内容。麒麟区医疗保障局把学习宣传贯彻党的二十大精神作为当前和今后一个时期的首要政治任务，通过局党组理论学习中心组学习，自觉将习近平法治思想，特别是党的二十大关于深入推进法治中国建设的重大决策部署作为学习重点内容，全面深刻领会习近平法治思想的核心要义，并不折不扣地贯彻落实到各项工作中。
二是切实履行局党组推进医保法治建设主体责任。麒麟区医疗保障局高度重视医保法治建设责任落实，成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，各科室负责人为成员的工作领导小组，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、业务机构为主体的工作格局。主要负责同志切实履行法治政府建设第一责任人职责，多次召开局党组会、局务会，研究部署医保法治建设重点工作，明确法治工作责任分工，把法治建设列入重要议事日程，融入医疗保障事业发展全过程和各方面，与业务工作同部署、同推进、同落实。持续深化政务公开内容，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢牢把握新时代对政务公开工作新要求，不断拓展公开载体。2024年通过麒麟区人民政府门户网站及“麒麟云”APP平台发布部门政务信息18条。其中部门信息2条，行政事项1条，公示公告1条，医疗卫生领域6条，财政预算3条，政府信息公开基本目录1条，政策解读1条，决策目录1条，年度法治建设报告1条，政府信息公开报告1条。2024年全年未出现泄密、敏感事件或严重错误及网络安全事件。
（二）服务构建新发展格局，依法履行医保管理职能
一是不断优化提升医疗保障服务质量。按照省、市医疗保障部门要求，不断健全和完善医疗保障体系，建立健全了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系。不断推进“放管服”综合改革，积极参与国家、省、市级药品、医用耗材集中采购，组织并监督区域内定点医疗机构落实价格动态调整机制，让群众就医用药得实惠。持续推进以DRG付费为主的医保支付方式改革，加强监测和评估，医保基金使用效率不断提升。不断完善“互联网+”医疗医保服务体系建设，优化医保协议管理和医保经办管理服务，大力支持医疗服务模式创新。全面落实《国务院关于进一步优化政务服务提升行政效能推动“高效办成一件事”的指导意见》（国发〔2024〕3号），优化政务经办服务，推动医保服务水平整体提升。优化生育保险经办服务，大力推广凭新生儿出生医学证明“出生即参保、出院即报销”。持续落实异地就医政策，跨省异地就医住院直接结算率达70%以上。
二是扎实推进依法行政，认真落实行政执法责任制。落实公众参与制度，对关系群众切身利益和社会长远发展的重大事项，严格履行起草调研、征求意见、合法性审核和集体研究决定等必经程序，充分吸纳社会各界的意见建议。落实规范性文件合法性审查制度，对规范性文件进行合法性审查，确保规范性文件与法律法规和规章相一致。2024年未制定行政规范性文件。强化干部行政执法培训，严格落实医保系统行政执法公示制度、执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度“三项制度”，规范行政执法自由裁量权，促进行政权力规范运行。2024年成立了行政处罚案件审理委员会，先后4次对稽核发现协管两定机构违规使用医保基金、侵害人民群众利益等情况进行集体决策，挽回医保基金117.18万元。专门聘请了法律顾问，为单位各项工作提供法律指导，开展援助干部职工法律素养培训，并对医疗保障服务监管协议、劳动争议、重大经济合同、经济项目及重大法律文书等重大决策事项全程把关。严格落实案卷评查、错案追究制度，定期进行案卷评查，及时发现和纠正办案中存在的问题，并在日常工作和学习培训中对相关问题进行交流，着力提升办案质量。2024年开展案卷评查2次。
三是切实加强基金监管。与全区256家“两定机构”签订医药管理服务协议，利用“智能审核系统”对两定机构上传数据及时进行统计分析，查找隐患、突出重点，实现常态化监督管理，时刻保持零容忍的高压态势，严厉打击欺诈骗保行为，不断扩大监管力度、广度和深度，不断促进医保监管与刑事司法有效衔接。严格执法，做到“法无授权不可为、法定职责必须为”，规范执法行为。严厉打击欺诈骗保行为，通过强化日常监管、开展专项整治等监督检查方式，保障医保基金安全。2024年通过稽核检查共处理违规定点医药机构65家次，中止医保服务1家，解除医保协议5家，约谈医疗机构29家，追回医保基金违规费用117.18万元，向公安机关移交问题线索1起。
（三）大力开展医保普法宣传教育，强化全局和全系统法治意识
按照省、市医保部门“五进”工作原则，持续加大医保政策宣传力度，组建以业务骨干为主的普法宣传队伍，通过医保基金监管集中宣传月、城乡居民医保征缴期等专题宣传与常态化宣传相结合，线上线下融合多措并举全面开展医保政策和普法宣传。
一是不断全面深入扩大社会宣传。制定专题宣传月活动实施方案，落实宣传“五进”要求（进机关、进校园，进农村、进医院、进社区），利用户外电子显示屏、村镇宣传栏等常态化开展医保政策及普法宣传，借助“麒麟融媒”微信公众号、视频号等主流新媒体广泛传播医保政策及参保宣传小视频，增强广大群众参保意识，并及时通过政府平台发布最新医保政策文件、推送工作动态、曝光典型案例。2024年，曲靖市麒麟区医疗保障局充分利用节日节点协助省、市医疗保障局举办“基金监管同参与 守好群众救命钱”医保基金监管和法治宣传集中宣传活动，制发宣传小视频8个，派发宣传资料3万多份，公开曝光典型案例1例。利用城乡居民集中缴费期协助市局组建专项医保参保政策及医保法律法规宣传小组7个，对辖区14个镇街道开展全覆盖的宣传工作。
二是针对特定对象重点指导培训。加强对定点医药机构、医保经办机构关于《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保新政的培训力度，着重提高经办机构、定点医药机构和参保人员法律意识、自律意识及医保新政的知晓率，形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的舆论氛围并指导经办机构、定点医药机构及时准确为参保人员提供政策解答及经办服务。2024年，曲靖市麒麟区医疗保障局通过线上为全区250家定点医药机构开展《医疗保障基金使用监督管理条例》政策解读培训2次，组织局业务骨干、经办人员、定点医药机构参加省、市医保部门举办的政策培训班10次，涉及人员1000多人次。
三是加大政务公开力度。严格按照《曲靖市医药机构医疗保障定点管理经办实施细则（暂行）的通知》要求，进一步优化定点医药机构协议管理。平等公正支持社会开办医药机构，实现定点准入、协议管理、经办服务、基金监管等全流程无差别对待。2024年共受理医药机构纳入医保定点协议管理申请19家，经现场评审16家纳入医保定点管理，并及时通过区人民政府门户网站进行公示。通过区人民政府门户网站公示《麒麟区医疗保障局关于执行云南省医疗保障行政处罚自由裁量权基准规则》，全面深化应用行政执法“两平台”。行政处罚案件均经过法制审核及集体讨论程序。推进包容审慎监管工作，推行轻微违法行为减免责清单制度。行政执法决定严格按照《中华人民共和国行政处罚法》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》（医保发〔2021〕35号）规定的裁量幅度做出，并严格落实“双公示”制度。将行政处罚案件及时录入“信用中国”网站，纳入信用信息共享数据库，接受社会监督。2024年未产生行政复议、行政应诉案件。
二、2024年推进法治建设存在的不足和原因
2024年，麒麟区医疗保障局在推进法治政府建设上取得一定成绩，但还存在一些问题和不足。一是医疗保障法治基础较为薄弱，尚未全面形成高质量的医疗保障法治体系。医疗保障局成立较晚，各项法律法规建设有待进一步完善。二是行政执法效能需进一步提升。面对医保领域违法违规行为的新趋势，如主体多元化、手段多样化、行为隐蔽化等，调查和取证难度较大。加之定点医药机构点多面广，监管人力、物力不足，信息共享不够，执法难度大。三是专业法制审核力量不足。行业内法律专业背景的行政执法人员严重不足，现有执法人员主要来自经办机构稽核人员按照医保定点协议进行协议监管，具有法律专业知识及资质人员数量少，与法治政府建设的任务要求有差距。
三、2024年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加快推进法治政府建设的有关情况
（一）加强学习，提高思想认识。将习近平法治思想作为党组理论学习中心组学习的重要内容，通过专题学习、讲座、研讨等形式，教育引导全局党员干部加深对习近平法治思想的理解把握，深刻领悟其在我国社会主义法治建设进程中的重大政治意义、理论意义、实践意义。将依法治国相关内容、党内法规及医疗保障相关法律法规纳入学习计划，通过医保大讲堂、专题培训班、在线学习等形式常态化开展学法培训，不断提升全体工作人员的法治素养。2024年党组理论学习中心组集中学习8次，邀请法律顾问利用专题培训班和专题讲座等形式组织机关干部、行政执法人员学习《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政处罚法》等相关法律法规4次。
（二）强化组织领导，落实主体责任。成立以局主要领导为组长的依法行政工作领导小组，明确重点任务和工作目标，将法治建设纳入全局重要工作议事日程。切实履行法治建设第一责任人职责。定期召开法治政府建设专题会议，听取全局法治建设工作报告，研究上年度法治政府建设评估结果，部署本年度法治建设工作。进一步明确法治建设工作的指导思想、工作目标、工作重点，推进了区医保局法治工作顺利实施。
（三）依法行政，规范决策和执法行为。严格按照重大行政决策法定程序开展决策，将依法行政工作纳入目标管理并及时分解目标任务到相关科室。进一步完善内部管理制度，重大的事项均按规定召开局务会、提请党组会集体研究、民主决策，会前充分征求意见，会中充分讨论研究，做到决策、决定规范合法。2024年未制定重大行政决策。严格执行医保工作人员行为准则，把依法行政，文明执法、公正执法，贯穿全年工作始终。强化行政规范性文件管理，落实政策文件公平竞争审查制度。落实行政执法责任制，全面贯彻落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，主动、及时地向社会公开执法信息。强化行政执法监督，大力开展案卷评审，促进执法规范化。
（四）健全矛盾纠纷化解机制。健全医疗保障部门信访办理制度，完善医保咨询服务热线运行工作机制，结合“群众身边不正之风专项治理暨清廉麒麟建设‘惠民行动’集中整治”等行动，制定《麒麟区医疗保障群众身边不正之风专项治理问题线索摸排、收集、转办、处置工作机制》。坚持问题导向，“小切口、大深入”整治医保领域突出问题，依法化解社会矛盾纠纷体系，提高医保服务质量。2024年，麒麟区医保局共清查57件信访事项，其中“12345”政务服务便民热线55件，云南省信访信息系统2件，均已办理完结。
四、2025年推进法治政府建设的重点工作安排
2025年，麒麟医疗保障局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，进一步学深悟透习近平法治思想，深入推进法治政府建设，构建完善的医保法治体系，严格依法行政，不断增强运用法治思维和法治方式做好医保工作的能力。
（一）持续加大宣传培训力度。持续组织执法人员及定点医药机构开展医保政策法规专项培训，在普法对象上更加注重广泛性，突出抓好领导班子、经办人员等重点对象的学法教育；在普法内容上更加注重实用性，重点抓好各类新法规、新政策的宣传；在普法方式上更加注重多样性，创新开拓法制宣传载体。
（二）持续提升依法行政能力。严格规范行政执法行为，全面贯彻落实行政执法“三项制度”，强化行政执法责任制及持证上岗制度，健全内控机制。落实人员培训学时制度，努力提升工作人员业务水平。通过政治学习、法治讲座、法律培训、自学等多种形式，使每名工作人员都能够熟练掌握医疗保障行政管理、行政服务工作的各项法律法规和规章，着力提高领导干部和全体工作人员依法行政工作水平。
（三）持续提高政务效能。加强行政规范性文件监督管理，完善行政权力运行监督机制，深化政务公开工作，加强政策解读和回应。建立健全医疗保障制度体系，纵深推进医保支付方式改革、医疗服务价格动态调整等工作。群众医保服务更便捷、更贴心。
（四）持续强化基金监管。坚持以人民健康为中心，加大行政执法力度，强化对行政权力的制约和监督，推动多元监督形成合力。持续打击欺诈骗保行为，维护基金安全。
优化定点医药机构协议管理办法，深入推进国家医保基金监管信用体系建设试点工作，推动依法行政工作有序开展，强化执法队伍的专业能力建设，进一步规范执法行为。
曲靖市麒麟区医疗保障局
2025年3月28日
