2024年1月4日19时30分许，麒麟区越州镇曲靖众一合成化工有限公司萘酚车间硫化钠工段发生1起事故，造成1人死亡，直接经济损失120余万元。事故发生后，麒麟区人民政府成立事故调查组，开展了事故调查，2024年2月7日，事故调查报告经曲靖市麒麟区人民政府批复同意执行。

根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）和《曲靖市安全生产委员会办公室关于生产安全事故防范和整改措施落实情况评估工作实施方案的通知》（曲安办〔2022〕30号）的要求，2024年11月15日，麒麟区安委办牵头成立了麒麟越州曲靖众一合成化工有限公司“1·4”一般中毒事故整改和防范措施落实情况评估工作组（以下简称“评估组”），对事故整改和防范措施落实情况进行评估。

一、评估工作组织及开展情况

为做好事故整改和防范措施落实情况评估工作，区安委办印发了《曲靖市麒麟区安全生产委员会办公室关于开展麒麟越州众一合成化工有限公司“1·4”一般中毒事故整改落实情况评估的通知》，成立了由麒麟区安委办主任、区应急管理局局长任组长，区应急管理局、区工业信息化和科技局、云南麒麟产业园区管委会、越州镇等部门有关人员为成员的事故整改和防范措施落实情况评估组。对照《麒麟越州曲靖众一合成化工有限公司“1·4”一般中毒事故调查报告》，评估组采取听取汇报、查阅相关文件资料和现场核实等方式，对事故责任单位和责任人员的处罚落实情况，以及事故整改和防范措施落实采取的具体举措、工作成效进行评估，形成了评估意见。

二、事故责任追究落实情况

（一）有关责任单位的处罚落实情况。

由麒麟区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条（一）项之规定对曲靖众一合成化工有限公司进行行政处罚已落实。

（二）相关责任人处罚落实情况。

1.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条（一）项之规定，对曲靖众一合成化工有限公司法定代表人、总经理进行行政处罚已落实；

2.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曲靖众一合成化工有限公司原副总经理、安全环保总监进行行政处罚已落实；

3.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曲靖众一合成化工有限公司安全监察部部长进行行政处罚已落实；

4.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曲靖众一合成化工有限公司生产管理部部长进行行政处罚已落实；

5.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曲靖众一合成化工有限公司萘酚车间车间主任进行行政处罚已落实；

6.由麒麟区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对曲靖众一合成化工有限公司萘酚车间硫化钠工段工段长进行行政处罚已落实。

（三）建议由公司按照管理制度处理的人员落实情况。

曲靖众一合成化工有限公司按照公司相关管理制度对未认真履行岗位工作职责，对事故发生负有一定责任的人员进行处罚。处罚情况已在公司内部通报，并上报区应急管理局。

三、事故整改防范措施落实情况

（一）及时落实现场整改措施。一是分别在1#洗泥罐、2#洗泥罐增加DN150尾气收集管，保持洗泥罐在微负压状态运行，并将收集管引到废气脱硫洗涤塔中和产生硫化氢气体达标排放。二是落实通风措施，拆除1#压滤机、2#压滤机、3#压滤机操作平台四周2米高度的彩钢瓦，确保自然通风，防止有毒有害气体积聚；在1#、2#、3#压滤机操作平台增加2台风机，1#、2#洗泥罐操作平台增加1台风机，并与硫化氢一级报警自动联锁强制通风。三是增加固定式检测探头，分别在1#洗泥罐平台、2#洗泥罐平台增加硫化氢气体固定式检测仪1台，在1#压滤机、2#压滤机、3#压滤机平台增加氢气体固定式检测仪4台；分别在1#洗泥罐、2#洗泥罐、1#压滤机、2#压滤机、3#压滤机安装有毒有害声光报警仪。

（二）认真组织开展风险隐患排查。2024年1月10日，公司组织电气、仪表、设备、工艺、安全等专业人员对硫化钠生产及辅助工序进行专项隐患排查，共计排查出问题隐患7项，对排查出的问题隐患，公司制定专项整改措施方案，均已整改完成。2024年1月16日至17日、3月4日至3月8日，公司分别外聘中国化学品安全协会工艺、设备、消防、电气仪表、安全基础管理12名专家（其中硝化专家2名）对公司安全、设计与总图、工艺、设备、仪表、电气、基础管理等方面，以及硝化系统、硫化钠系统进行排查，共计排查出隐患131项，其中一般隐患126项，重大隐患5项，已经全部完成整改。

（三）认真组织开展警示教育。为深刻吸取事故教训，加强岗位风险辨识，2024年1月18日，公司组织全公司班组长以上人员共计78人，针对“1﹒4”事故发生的原因、硫化氢危害、今后生产现场管控等开展事故警示教育及事故反思；2024年1月22日，公司组织主管及以上人员以“1﹒4”事故展开进行事故分析讨论，分析研究今后的安全管理工作以现场监督管理为重点、提出安全管理回归制度、生产操作以操作规程为主、加强现场重点监督检查、把控现场作业的管理思路。2024年5月4日，公司复工复产前，由安全监察部组织公司合成一厂、合成二厂、电仪检修厂等部门共计137人开展了“1﹒4”事故现场警示教育活动。

（四）切实落实应急演练要求。公司制定了应急演练计划，制定完善了综合预案、专项预案、现场处置方案、岗位应急处置卡，定期按照演练计划组织演练，共计演练34次，其中综合性演练1次，应急疏散演练2次，专项应急演练14次，现场处置方案13次，岗位应急处置卡4次。

（五）健全完善安全管理制度。一是完善公司组织机构，认真落实全员安全生产责任制，并由安全环保监察部组织定期对各部门及相关岗位安全责任制情况进行考核，并纳入绩效管理；二是修订完善公司操作规程，修订完善了公司硝化、烷基化、加氢、磺化及其他工序工艺操作规程，并经过评审下发执行；三是修订、补充完善特殊作业管理制度、异常工况管理制度、事故管理制度、安全教育培训管理制度、变更管理制度、承包商管理制度等安全管理制度；四是修订完善公司年度教育培训计划，突出危险化学品物料特性及健康危害、个体防护用品穿戴、异常工况处置、现场作业风险分析及对策、应急处置等重点；五是定期召开安全会议，每周二由总经理组织召开安全专题会议，听取安全总监、各部门汇报，对重大事项亲自部署安排，督促安全总监亲自监督整改，确保各项安全工作得到落实。

（六）行业主管部门及属地责任落实到位。区应急管理局、区工信局、产业园区、越州镇党委政府履行了部门监管和属地责任，对事故整改落实情况进行了跟踪督办。

四、评估总体情况及结论

从事故整改措施落实总体情况看，评估组综合评估认为，曲靖众一合成化工有限公司以及相关责任人吸取了事故教训，并按照《麒麟越州曲靖众一合成化工有限公司“1·4”一般中毒事故调查报告》提出的事故整改和防范措施要求，落实了整改，整改情况已按要求上报行业主管部门，相关文件资料已归档。

五、下步工作措施建议

（一）要切实强化安全教育培训的实效性。公司要进一步加强安全教育培训，采取会议强调、警示教育、参观见学等方式，强化全体员工安全意识‌。针对各岗位、工段、车间，细化培训内容、培训方式、培训频次，确保每位员工都熟知本岗位操作规程、潜在风险以及相应的应急处置措施，切实增强员工应急处置能力。

（二）要突出重大风险隐患管控。众一合成化工有限公司要突出重点部位、重点时段和重大危险源的安全管控，加强“两重点，一重大”危险化工工艺及重点部位监管，加大对危险化学品关键生产装置、安全设施、储存区域等的日常排查检查力度，加强八大特殊作业及检维修作业的管理，严把票证办理审批关，严格落实各项安全防范措施，确保重大风险隐患管控到位、整改到位。坚决防范因设施设备老化、维护不到位等问题导致事故发生。

（三）要进一步完善安全管理措施。一是‌加强安全设施维护和更新‌，定期对安全设施进行维护和检修，及时更换老化或损坏的设备，逐步引进最新的安全设备和技术‌。二是建立完善工艺风险评估，结合HAZOP分析对生产过程中可能存在的危险因素进行深入分析和评估，定期组织各部门对各岗位操作过程进行风险分析评估‌。三是完善公司安全责任制的检查考核，强化各级管理层重视化工安全管理工作，加大对安全工作的投入力度，切实落实安全管理工作‌。四是进一步完善应急救援预案，健全应急管理体系，充实应急管理内容，提高应急预案的针对性、可操作性。

（四）要严格落实企业主体责任。企业深入开展企业安全风险隐患排查治理工作，对安全风险评估的结果实行分类分级管控，提高危险化学品从业人员的岗位标准，主管生产、设备、技术、安全的相关负责人必须具有化工、安全、机械等相关专业及职称，强化从业人员的教育培训，推进安全生产标准化建设。

                                                                曲靖众一合成化工有限公司“1·4”一般中毒事故

                                                             整改和防范措施落实情况评估工作组